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关于调整湛江市职工生育保险业务经办有关事项的通知

时间:2022-06-23 16:17:16 来源:湛江市医疗保障局
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各县(市)医保经办机构,各职工生育保险定点医疗机构,广大职工生育保险参保人:

根据《广东省职工生育保险规定》、《广东省职工生育保险经办规程(试行)》和《湛江市医疗保障局关于贯彻落实<广东省职工生育保险规定>有关政策的通知》(湛医保〔202175号)等政策规定,从202271日起,我市对职工生育保险业务经办事项进行调整,现将有关事项通知如下:

一、开展产前检查定点医疗机构选定和生育异地备案业务

(一)产前检查定点医疗机构选定业务

参加职工生育保险的怀孕女职工及其它按规定享受生育医疗费待遇的怀孕妇女,可在已公布的湛江市职工生育保险医疗助产定点医疗机构中,选定1家医院作为自己的产前检查定点医疗机构。选定有效期为成功登记之日起,至预产期后第30日止。医疗机构医疗信息平台选定登记接口改造未完成前,产前检查定点医疗机构选定业务在医保经办机构办理,医疗机构医疗信息平台选定登记接口改造完成后,可直接在生育保险医疗助产定点医疗机构办理。办理相关手续时应当提供以下材料:

    1.湛江市职工生育保险产前检查医疗机构定点表(附件1);

    2.医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡;

    3.诊断证明。

    在产前检查定点医疗机构选定手续有效期内,产前检查费用在选定的定点医疗机构直接联网结算报销。职工选定定点机构后,原则上不再变更,如因医疗条件限制、住所变化等特殊事由确需变更产前检查医疗机构的,应当持变更事由的相关凭证(医疗条件限制提供医院证明、住所变更提供户籍地址变更的户口本、居住证或房产证等凭证)向医保经办机构申请办理变更手续。参保人不办理产前检查选定或选定后不在选定的定点医疗机构产检,符合目录规定的产检费用按80%报销。

  (二)生育异地备案业务

  按规定享受生育医疗费待遇参保人在境内(港、澳、台除外)需异地产前检查、分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术的,可按规定提前办理生育保险异地就医备案手续。备案有效期为成功备案之日起,至所填备案时间后第30日止。生育保险异地备案时需选定当地1家职工生育保险定点医疗机构作为自己的定点机构。生育保险异地备案手续在医保经办机构办理,具有线上办理渠道时,也可通过线上渠道办理。按《广东省职工生育保险经办规程(试行)》的规定提供以下材料:

  1.医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡;

  2.湛江市异地就医生育保险登记备案表(附件2)。

  职工办理生育保险异地就医备案手续后,其职工基本医疗保险同步备案至就医所在地。在选定的定点医疗机构就医时,发生的生育医疗费用按规定直接结算。医院尚未开通联网功能的可以零星报销。跨省异地就医生育医疗费用直接结算工作按照国家规定执行。

  职工办理异地就医备案手续后,职工因医疗条件限制、住所变化等特殊事由确需变更就医医疗机构的,亦应当持变更事由的相关凭证向医保经办机构申请办理变更手续。不备案或不在备案选定的定点医疗机构就诊,符合目录规定的生育医疗费用按80%报销。

  二、职工生育保险待遇

  (一)生育医疗费用联网结算

  生育医疗费用在生育保险定点医院实行联网结算(产前检查及异地生育需提前选定定点医院并办理手续)。生育医疗费用不设起付标准,住院生育或计划生育手术的医疗费用执行全省统一的药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录;产前检查费用执行全省统一的诊疗项目目录和医用耗材目录。

  (二)生育医疗费用零星报销

  职工的生育医疗费用因特殊原因不能直接联网结算的,职工可在其分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术次日起3年内申请办理生育医疗费用零星报销,并应当提供以下资料:

  1.医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡;

  2.医院收费票据;

  3.费用清单;

  4.病历资料(住院出院小结,门诊药流等计生手术:门诊手册或生育休假<诊断>证明);

  5.湛江市生育保险待遇申请表(附件3);

  属职工申请未就业配偶生育医疗费用报销的,另须提供结婚证备查。生育医疗费用待遇拨入职工本人社会保障卡金融账户。如因特殊原因需划入职工其它金融账户的,需提供金融账户复印件并签名确认。

  (三)职工生育保险生育津贴

  用人单位已经垫付生育津贴的,在职工分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术次日起3年内申请拨付生育津贴。发放生育津贴的起计时间,从录入生育时间或计生手术时间次日起开始计算,按月审核,逐月拨付。职工产假或休假结束后向医保经办机构申请拨付生育津贴的,可一次性合计拨付,产假或休假期间工作调动的,仍由分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术时的参保单位向医保经办机构申请拨付生育津贴。办理生育津贴拨付时,应当提供以下资料:

  1.医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡;

  2.病历资料(生育休假<诊断>证明);

  3.湛江市生育保险待遇申请表(附件3);

  属职工休产假期间单位被吊销营业执照、责令关闭、撤销的个人申请生育津贴情形的,另须提供相应的吊销营业执照、责令关闭、撤销的佐证材料。属用人单位无故不垫付生育津贴情形的,需在《生育保险待遇申请表》其他需承诺内容部分承诺:“单位未垫付生育津贴,如有虚假,全额退回享受的生育保险待遇”。

    三、新旧业务过渡办法

  (一)2022年6月30日及以前已发生的职工生育保险费用按之前政策办理。参保人不因备案手续问题影响待遇。

  (二)2022年7月1日起至2022年9月30日为业务过渡期,过渡期期间发生的生育医疗费用可补办相关备案手续,医保系统功能未完善的,可手工受理相关业务,待系统功能完善后再补录,不影响参保人生育待遇。

  (三)各经办服务窗口在受理业务时,注意甄别参保人是否符合政策享受待遇,部分参保人的受理及办结时限可能受到影响,请工作人员提前告知申请职工或单位,做好宣传和解释工作。

  (四)生育医疗费用报销和生育津贴待遇报销均符合申请条件时,可以同时申请,也可以在符合规定申请时限内分别申请。

  (五)请各职工生育保险定点机构将本通知张贴在医院宣传栏、产科门诊等显眼位置,组织相关医务人员学习,向怀孕女职工宣传和解读相关经办操作。


  附件:1.湛江市职工生育保险产前检查医疗机构定点表

        2.湛江市异地就医生育保险登记备案表

        3.湛江市生育保险待遇申请表

        4.职工生育保险医疗费待遇零星报销办事指南

        5.职工生育保险生育津贴申请办事指南



湛江市社会保险基金管理局        

2022年6月21日              



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