2017年9月2日22时32分，一辆悬挂粤BBQ081号牌的大客车,与一辆女装五羊本田摩托车在吴川市吴阳镇上郭村牌坊门前路段发生碰撞，造成3人死亡，2台车辆不同程度受损，直接经济损失129.75万元。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2017年9月4日，湛江市人民政府批准成立了由市安委办牵头，市安全监管局、市监察局、市总工会、市交通运输局、市公安局交警支队有关人员组成的湛江吴川市“9·2”较大道路交通事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市人民检察院、深圳市交通运输委派员参加事故调查工作。

事故调查组通过查阅公安交警部门对事故现场勘查、有资质单位对肇事车辆的技术鉴定等材料证据，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施的建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2017年9月2日16时许，郭富斌驾驶粤BBQ081号牌大客车从深圳市开往吴川市，车辆到达吴川市吴阳镇卸下部分客人，后继续从吴阳公安边防派出所往梅录（由南往北）方向行驶。22时32分，行至吴川市吴阳镇上郭村路口路段时，与从秧义村往上郭村路口（由东往西）方向行驶的李上乾驾驶无号牌二轮摩托车（搭载李春婷、朱文慧）在路口相碰撞，导致摩托车及车上人员倒地与路边立柱相碰撞，造成李上乾、李春婷当场死亡，朱文慧受伤经送医院抢救无效死亡，2台车辆不同程度损坏。

（二）事故应急处置情况

1.事故信息报送情况

22时50分左右，吴川市公安局交警大队接到吴川市110指挥中心指示后，立即出警处置，并指示中山中队先期赶赴现场处置；23时10分左右，中山中队、吴阳派出所抵达事故现场进行处置；23时20分左右，吴川市公安局交警大队长何光荣、副大队长龙冠华到达事故现场组织施救，维持秩序，疏导交通。

23时30分，吴川市公安局110指挥中心以电话方式，向吴川市委市政府总值班室报告事故情况，时任吴川市委书记罗建军、时任吴川市长全可文分别对事故处置、调查处理和善后工作作出批示。

23时35分左右，吴川市委市政府总值班室分别向湛江市委总值班室和湛江市政府总值班室电话报告事故情况。

9月3日0时50分左右，吴川市委市政府总值班室分别向湛江市委总值班室、湛江市政府总值班室报送事故信息快报。

9月3日1时30分左右，事故现场处置完毕，恢复通行。

9月3日1时43分，吴川市委市政府总值班室接到吴川市110指挥中心关于伤者朱文慧经抢救无效死亡的信息，立即分别以电话方式向湛江市政府值班室和湛江市委值班室报告伤者朱文慧死亡的情况。

9月3日2时33分，吴川市委市政府总值班室再次书面向湛江市委总值班室、湛江市政府总值班室报送事故信息快报。

经查，吴川市公安部门在事故应急救援和处置工作过程中，没有向吴川市安全生产监督管理局报送事故信息。

2.事故应急处置和救援救治情况

2017年9月2日22时35分，吴川市人民医院接到“120”急救指挥中心通知后立即派出救护车和医务人员，于22时47分抵达事故现场抢救伤者，现场确认李上乾、李春婷死亡；22时52分，现场处置医生将朱文慧送吴川市人民医院抢救，至23日0时20左右，朱文慧抢救无效死亡；吴川市公安交警部门抵达现场后，立刻开展事故救援和现场处置工作，维持现场秩序，疏导交通。至9月3日凌晨1时30分，事故现场处理完毕，该道路恢复畅通。

3.善后情况

经吴川市公安局交警大队组织深圳市金华南巴士公司与死者家属协调，由深圳市金华南巴士公司一次性分别给予死者李上乾家属、朱文慧家属、李春婷家属赔偿418000、441500、438000元。2017年9月12日李春婷尸体、朱文慧尸体在吴川市殡仪管理所火化；2017年9月23日李上乾尸体在吴川市殡仪管理所火化。

4.应急救援评估情况

事故发生后，吴川市委、市政府能及时向湛江市委、市政府工作报告事故信息；吴川市公安局交警大队能及时出警，赶赴现场疏通车辆、勘查现场；“120”急救指挥中心接到伤情报告后，能迅速指挥派出救援人员赶赴现场进行救治；经各方面努力，该事故没有发生次生事故。

但在事故应急处置过程中，吴川市公安局交警大队现场处置人员没有按规定及时向吴川市安全生产监督管理局报送事故信息¹。

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

1.事故伤亡人员情况

事故造成3人死亡，无人受伤。死者情况如下：

（1）李上乾，男，汉族，2001年4月25日出生，吴川市振文镇人，住在吴川市振文镇下坡村20号，未取得两轮摩托车驾驶证。事故发生时，其驾驶无号牌普通二轮摩托车，在事故中死亡。

（2）李春婷，女，汉族，2003年5月11日出生，吴川市长歧镇人，住在吴川市长歧镇边旦村281号。事故发生时，其乘坐李上乾驾驶的无号牌普通二轮摩托车，在事故中死亡。

（3）朱文慧，女，汉族，2002年11月16日出生，吴川市振文镇人，住在吴川市振文镇青林村31号。事故发生时，其乘坐李上乾驾驶的

1.《中华人民共和国安全生产法》第八十一条 负有安全生产监督管理职责的部门接到事故报告后，应当立即按照国家有关规定上报事故情况。负有安全生产监督管理职责的部门和有关地方人民政府对事故情况不得隐瞒不报、谎报或者迟报。

无号牌普通二轮摩托车受伤，经送吴川市人民医院抢救无效，于2017年9月3日零时20分死亡。

2.事故直接经济损失

湛江吴川市吴阳镇上郭村路段“9•2”较大道路交通事故，造成直接经济损失约 129.75万元。

二、事故相关情况

（一）事故车辆情况

1.粤BBQ081号牌大客车基本情况

事故车辆粤BBQ081号牌大客车，品牌型号：宇通牌ZK6118HQY8Y；车辆识别代号：LZYTATE64F1035043;发动机号码：L62YBF00434；初次登记日期：2015年8月6日；使用性质：旅游客运；道路运输许可证：粤交运管深字002611769号；经营范围：市际包车客运、县际包车客运、县内包车客运、出租客运；包车客运标志牌号：B0306；机动车所有人：深圳市金华南巴士股份有限公司；登记住所：深圳市福田区车公庙天安工业区天祥大厦5A。该车辆购买中华联合财产保险股份有限公司交强险、商业险和道路客运承运人责任保险，车辆保险时间：2017年8月7日至2018年8月6日；车辆核载：55人。 

经吴川市顺通机动车检测服务有限公司对肇事车辆粤BBQ081号牌大客车进行技术检验认定，认为该车整车空载、驻车制动及左外灯不合格，不符合技术标准。

2.无号牌五羊普通二轮摩托车基本情况

无号牌五羊普通二轮摩托车，发动机码：02136；车架号码：1027965；车辆品牌：五羊—本田；核定载人数：2人；机动车所有人：戴华梅，该摩托车未购买保险。经查，该车辆事故发生时超载1人（合计搭载3人）。

（二）事故驾驶员情况

1.粤BBQ081号牌大客车驾驶员

郭富斌，男，汉族，1972年6月8日出生，户籍地址：湖南省涟源市金石镇大湄村德心组；现住址：广东省深圳市龙岗区中心城，准驾车型：A1A2；初次领证日期：1995年11月13日；有效期至：2023年11月13日止；从业资格类别：经营性道路旅客运输驾驶员；初次领证日期：2017年4月20日，有效期至：2023年4月19日。

经广东中鼎司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》（粤中鼎司鉴中心〔2017〕毒鉴字第2006号）显示，“郭富斌血液未检出乙醇成份”，排除酒驾、醉驾；根据吴川市公安局出具的《现场检测报告书》，吴川市公安局现场对郭富斌涉毒情况进行检验，检验结果呈阴性，排除毒驾。

2.无号牌五羊普通二轮摩托车驾驶员情况

李上乾，男，汉族，2001年4月25日出生，吴川市振文镇人，住址：吴川市振文镇下坡村20号，未取得两轮摩托车驾驶证。

经广东中博法医临床司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》显示，“李上乾血样中检验出乙醇浓度为0.0501／100ml；未检验出正丙醇成份”，排除酒驾、醉驾。

（三）涉事企业及法人代表情况

1.深圳市金华南巴士股份有限公司基本情况（简称“深圳市金华南巴士公司”）

深圳市金华南巴士公司，主体类型：非上市股份有限公司；营业执照统一社会信用代码：91440300192410644D ；道路交通运输经营许可证：粤交运管许可深字440300000019号，证件有效期至2017年12月31日止；注册资本：7796万人民币；成立日期：1984年01月01日；营业期限： 1984年01月01日至 5000年01月01日；登记机关： 深圳市市场监督管理局；核准日期： 2017年05月25日；登记状态：存续（在营、开业、在册）；法定代表人：刘伟庭；住所： 深圳市福田区车公庙天安工业区天祥大厦5A ；经营范围：城镇郊线大巴、公共中小巴、出租小汽车、班车旅客运输、道路普通货物运输、集装箱运输（危险品除外）；旅游及包车客运；汽车维修、维护；汽车配件销售等。

2.法人代表基本情况

刘伟庭，男，汉族，50岁，广东省深圳人，中共党员，硕士学历， 1992年6月到深圳市金华南巴士公司工作，于1994年起担任深圳市金华南巴士公司总经理、法人代表。

（三）事故现场及道路情况

事故发生在吴川市吴阳镇上郭村路口路段，十字交叉路口，东往秧义村方向，南往吴阳派出所方向，西往上郭村方向，北往梅录方向；南往北方向道路为双向两车道，路宽为12m，路面为平直道路，水泥路面，有路灯照明，道路设有交通标志、标线，道路中心线为分道虚线，没有限速标志；路口东侧及南侧方向的道路均为混合车道，水泥路面，无交通标志、标线，南侧道路有路灯照明（见下图）。事故发生时道路路口视线不良。

（四）事故涉事车辆车速情况

经广东中鼎司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》（粤中鼎司鉴中心〔2017〕痕鉴字第2095号）显示，事故发生时，无号牌二轮摩托车车速为53.6km／h，粤BBQ081号牌大客车车速为40.7kh／h。

三、事故原因和性质

（一）事故原因

1.事故直接原因

经调查认定，李上乾未取得机动车驾驶证，驾驶无号牌二轮摩托车搭载2人（超载1人）上路，驾乘人员均不戴安全头盔，其驾车进入道路十字路口危险路段时，没有注意观察各方向来车情况，主动采取安全避让措施确保安全，且在夜间行驶没有降低行驶速度，与郭富斌驾驶的粤BBQ081号牌大客车相撞。这是事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）粤BBQ081号牌大客车存在安全缺陷及驾驶员不安全驾驶行为

郭富斌长距离驾驶粤BBQ081号牌大客车从深圳市到湛江市吴川，途中未更换驾驶员，未按规定进行休息，达到疲劳驾驶²，且其驾驶的粤BBQ081号牌大客车车辆机件不符合技术标准³，进入道路十字路口危险路段时，没有注意观察各方向来车情况，主动采取安全避让措施确保安全，也没有按规定在夜间行驶、视线不良时降低行驶速度⁴。

（2）深圳市金华南巴士公司安全生产主体责任不落实

深圳市金华南巴士公司没有采取措施防止驾驶员疲劳驾驶⁵；没有签订包车合同⁶，未按规定上传道路运输车辆动态信息⁷；道路运输车辆卫星定位系统平台监控人员未经考试合格上岗⁸；安排车辆机件不符合技术标准、存在事故隐患的粤BBQ081号大客车运载旅客上路载客⁹。

2.《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第二款“饮酒、服用国家管制的精神药品或者麻醉药品，或者患有妨碍安全驾驶机动车的疾病，或者过度疲劳影响安全驾驶的，不得驾驶机动车。”《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第六十二条“驾驶机动车不得有下列行为”第七项“连续驾驶机动车超过4小时未停车休息或者停车休息时间少于20分钟。”

3.《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条“驾驶人驾驶机动车上道路行驶前，应当对机动车的安全技术性能进行认真检查；不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动。”

4.《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第二款“夜间行驶或者在容易发生危险的路段行驶，以及遇有沙尘、冰雹、雨、雪、雾、结冰等气象条件时，应当降低行驶速度。” 

（3）吴川市公安机关交通管理部门防范重特生产安全

事故工作不落实

吴川市公安局交警大队没有每季度召开公安交管系统防范重特大生产安全事故工作会议，没有及时传达吴川市季度防范重特大生产安全会议精神，部署本系统防范重特大生产安全事故工作不力；打击查处上路无牌无证车辆、带“病”运行车辆不力。

（4）吴川市公安局督促指导不力

吴川市公安局督促吴川市公安交管部门落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”不力；对吴川市公安局交警大队长期没有传达部署吴川市季度防范重特大生产安全事故工作会议精神、部署公安交管系统防范重特大生产安全事故工作不力问题失察；对吴川市公安局打击查处上路无牌无证车辆、带“病”运行车辆不力指导

5.《道路旅客运输及客运站管理规定》第四十六条第一款“客运经营者应当加强对从业人员的安全、职业道德教育和业务知识、操作规程培训。并采取有效措施，防止驾驶人员连续驾驶时间超过4个小时。”

6.《道路旅客运输及客运站管理规定》第五十六条第一款“客运包车应当凭车籍所在地道路运输管理机构核发的包车客运标志牌，按照约定的时间、起始地、目的地和线路运行，并持有包车票或者包车合同，不得按班车模式定点定线运营，不得招揽包车合同外的旅客乘车。”

7.《道路运输车辆动态监督管理办法》第十五条第一款“道路旅客运输企业和道路危险货物运输企业监控平台应当接入全国重点营运车辆联网联控系统(以下简称联网联控系统)，并按照要求将车辆行驶的动态信息和企业、驾驶人员、车辆的相关信息逐级上传至全国道路运输车辆动态信息公共交换平台。”

8.《道路运输车辆动态监督管理办法》第二十二条第二款“监控人员应当掌握国家相关法规和政策，经运输企业培训、考试合格后上岗。”

9.《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”

督促不力。

（5）吴川市地方公路管理站履职不力

吴川市地方公路管理站季度防范重特大生产安全事故工作会议制度落实；没有及时完善吴阳镇上郭村牌路段（县道X662）安全警示标志、标线。

（二）事故调查中发现的其他问题

1.吴川市道路交通生产安全事故联网直报制度不落实

经抽查发现，今年4月份吴川市发生的5起生产经营性道路交通事故，吴川市公安局交警大队直至6月30日才向吴川市安全监管局报送相关情况，导致吴川市生产经营性道路交通事故联网直报工作被动。

2.吴川市“两员”、“两站”工作滞后

2015年，省政府开展“两员”、“两站”建设工作，截至事故发生时，吴川市共建立交通安全劝导站349个，但大部分不能正常运作，没有成立交通管理站，这项工作严重滞后。

3.吴川市生产经营性道路交通事故应急处置和信息报送工作存在不足

吴川市“9·2”较大道路交通事故虽未现场造成3人死亡，但性质恶劣，现场已造成2人死亡1人重伤，且发生在全省安全生产特别防护期的特殊敏感时期，吴川市委、市政府政治敏感性不强，没有安排相关领导到事故现场指挥应急处置和救援工作，事故应急处置存在不足；吴川市“9·2”较大道路交通事故从发生到事故确认死亡3人，相关部门没有按规定及时向负责生产安全事故信息报送的属地安全监管部门报送信息，事故信息报送落实工作存在不足。

（三）事故性质

经事故调查组认定，湛江吴川市吴阳镇上郭村路段“9·2” 较大道路交通事故，是一起生产经营性道路交通责任事故。

（四）事故主要教训

1.客运企业安全管理工作没有落到实处

深圳市金华南巴士公司没有按照《道路旅客运输及客运站管理规定》签订包车合同，约定时间、起始地、目的地和运行线路，对车辆运行管理失控；对车辆检测维护工作不落实，安排车辆机件不符合技术标准、存在事故隐患的车辆运载旅客上路，安全管理工作缺位，企业安全生产主体责任还没有落到实处。

2.客运企业车辆动态监控平台形同虚设

《道路运输车辆动态监督管理办法》规定，客运企业应当对所属客运车辆及驾驶人运行过程实施监控和管理。深圳市金华南巴士公司聘用未经考试合格的道路运输车辆卫星定位系统平台监控人员上岗，未按规定上传道路运输车辆动态信息，未及时提醒郭富斌疲劳驾驶行为，道路运输车辆卫星定位系统平台监控形同虚设。

3.吴川市公安机关交管部门预防道路交通事故不力

各级党委、政府按规定每季度召开防范重特大生产安全事故工作会议，其目的是有针对性地部署本地区防范重特大生产安全事故工作，并要求各地区和各有关部门传达部署和贯彻落实。经调查发现，2017年前3季度，吴川市公安局交警大队每季度派员参加吴川市政府召开的防范重特大生产安全事故工作会议，但都未在本系统召开会议进行学习和传达部署，影响了预防道路交通事故工作的开展。另外，吴川市无牌无证摩托车非法上路现象还普遍存在，仍需进一步加大打击力度和交通安全普法宣传力度。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

事故调查组认为，湛江吴川市吴阳镇上郭村路段“9·2”较大道路交通事故，造成3人死亡，在社会上造成恶劣的影响。为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人和责任单位，根据有关规定，对该起事故的有关责任人、责任单位提出以下处理的建议：

（一）建议免于责任追究人员

李上乾，男，吴川市振文镇人，无号牌二轮摩托车驾驶人。据查，李上乾未取得机动车驾驶证，不戴安全头盔，驾驶无号牌二轮摩托车搭载2人（超载1人）上路，驾车进入道路十字路口危险路段时，没有注意观察各方向来车情况，主动采取安全避让措施确保安全，且在夜间行驶没有降低行驶速度，其违反《中华人民共和国道路交通安全法》和《广东省道路交通安全条例》的规定，对事故发生负有主要责任，本应追究其刑事与行政责任，但鉴于其已在事故中死亡，建议免予责任追究。

（二）建议给以处理的人员

1.对吴川市政府部门有关人员处理建议

（1）何光荣，男，广东吴川市人，1966年12月14日生，中共党员，吴川市公安局交警大队长。未正确履行职责，组织部署本系统防范重特大生产安全事故工作不力，打击查处上路无牌无证车辆、带“病”运行车辆不力，对本系统事故联网直报工作不落实失察，没有及时向属地安全监管部门报送生产安全事故信息，对事故发生负有责任，建议由吴川市按照干部管理权限给予何光荣批评教育处理。

（2）蔡康寿，男，广东吴川市人，1961年6月25日生，中共党员，吴川市地方公路管理站站长。未能正确履行职责，没有落实防范重特大生产安全事故工作会议制度，没有组织完善吴阳镇上郭村牌路段（县道X662）安全警示标志、标线，对事故发生负有责任，建议由吴川市按照干部管理权限给予蔡康寿批评教育处理。

2.对深圳市金华南巴士公司有关人员处以建议

（1）郭富斌，深圳市金华南巴士公司员工，肇事车辆粤BBQ081号牌大客车驾驶人。经查，郭富斌长距离驾驶车辆达到疲劳驾驶，驾车进入道路十字路口危险路段时没有注意观察各方向来车情况，主动采取安全避让措施确保安全，且在夜间行驶没有降低行驶速度。其违反《中华人民共和国道路交通安全法》的规定，对事故发生负有直接责任，建议由该公司按企业内部管理规定，依法解除郭富斌劳动合同，将其辞退处理。

（2）梁胜全，深圳市金华南巴士公司员工，2012年1月担任公司旅游车队车队长。经查，梁胜全未依法履行岗位职责，对车辆安全检查制度不落实，对包车管理责任不落实，对车辆“回场必检”制度不落实，安全隐患排查治理制度不落实，对事故发生负有直接领导责任。建议由该公司按企业的内部管理规定，给予梁胜全记大过处分。

（3）邱文祥，深圳市金华南巴士公司员工，2008年5月担任安技部部长。经查，邱文祥未依法履行其岗位职责，致使公司安全生产管理制度不健全，安全生产工作计划和工作总结未落实，每月安全生产全面检查和重大节假日安全生产大检查工作未落实，对GPS监控平台管理缺位，对驾驶员应急处置培训未落实，对事故发生负有重要领导责任。建议由该公司按企业内部管理规定，给予邱文祥记大过处分。

（4）李文加，深圳市金华南巴士公司员工，2013年3月担任副总经理。经查，李文加未依法履行其岗位职责，未组织开展“道路运输平安年”活动，未组织落实年度向职工大会通报安全生产工作，未组织落实每月安全生产全面检查和重大节日安全生产大检查工作，对事故发生负有主要领导责任。建议由该公司按企业内部管理规定，给予李文加记过处分。

（三）建议给予行政问责的单位

1.建议责成吴川市政府向湛江市人民政府作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。

2.建议责成吴川市公安局向吴川市政府做出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进道路交通安全生产工作。

3.建议责成吴川市地方公路管理站向吴川市政府做出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作，并由吴川市政府对吴川市地方公路管理站作出通报批评。

4.建议责成吴川市公安局交警大队向吴川市公安局做出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进道路交通安全生产工作，并由吴川市公安局对吴川市公安局交警大队作出通报批评。

（四）建议给予行政处罚的单位

建议由深圳市交通运输委员会依照有关法律法规规定对深圳市金华南巴士公司存在的违法行为依法进行行政处罚。

五、整改措施

为了有效地防范和遏制重特大事故发生，吴川市政府和有关职能部门要吸取吴川市“9·2”较大道路交通事故的惨痛教训，举一反三，采取有效办法，认真落实以下几项措施：

（一）吴川市政府要广泛利用网站、电视、广播、报纸等多种形式，扎实持久地开展道路交通安全宣传教育活动，推动道路交通安全法律、法规和安全知识家喻户晓、人人皆知，提高全社会“关爱生命、关注安全”的意识，营造道路交通安全的良好氛围。

（二）吴川市政府要认真履行“属地管理”职责，及时健全落实预防道路交通事故联席会议制度，充分发挥预防道路交通事故联席会议的作用，层层落实交通安全管理责任，扎实开展道路交通安全隐患排查治理，有效防范较大以上道路交通事故发生。

（三）吴川市党委、政府和有关部门要认真吸取事故教训，进一步加强生产安全事故现场处置和信息报送工作，凡是各行业、领域发生的生产安全事故，各主管部门都应当及时向属地安全监管部门及时报送信息。同时，各行业领域发生的生产安全事故，要按照生产安全联网直报工作要求，落实好报送工作。

（四）吴川市公安局交警大队要采取有效措施，加强道路交通源头管理和综合治理，加强日常的安全监督管理，确保车辆行驶安全。要以整治无牌无证、假牌假证、套牌套证、盗抢嫌疑等车辆为重点，严厉查处打击酒驾醉驾毒驾、超速超载超员、遮挡号牌、无证驾驶等严重非法违法行为。

（五）深圳市金华南巴士公司要真正落实企业安全生产主体责任，健全完善和认真落实安全生产管理制度，加强安全生产管理，加强对驾驶员的安全管理，确保车辆上路不伤害他人、不伤害自己、不被他人伤害。