湛安办〔2013〕275号

湛江港（集团）股份有限公司、湛江港（集团）股份有限公司第二分公司：

2013年8月4日18时50分，湛江港（集团）股份有限公司第二分公司（以下简称湛江港二分公司）400#泊位码头发生一起死亡1人、直接经济损失85万元的高处坠落死亡事故。为了吸取事故教训，教育与惩戒有关人员，根据《湛江市人民政府办公室关于湛江港二分公司“8•4”高处坠落死亡事故调查处理问题的复函》（湛府办函〔2013〕180号）要求，现做出以下处理意见：

一、免于责任追究人员

黄进雄，湛江港二分公司卸船机司机，在事故中负有主要责任，但鉴于已在事故中死亡，免于责任追究。

二、对有关人员的处理

（一）杨宇毅，湛江港二分公司卸船机司机，在事故中负有重要责任，由湛江港二分公司给予杨宇毅记大过处分。

（二）潘斌，湛江港二分公司值班经理，对事故发生负有直接管理责任，由湛江港二分公司给予潘斌记过处分。

（三）赵抒平，湛江港二分公司操作部经理，对事故发生负有领导责任，由湛江港二分公司给予赵抒平警告处分。

（四）蔡伟，湛江港二分公司技术部经理，对事故发生负有管理责任，由湛江港二分公司给予蔡伟警告处分。

（五）黄文斌，湛江港二分公司专职安全监督员，对事故发生负有直接管理责任，由湛江港二分公司给予黄文斌警告处分。

三、对有关单位的通报批评

湛江港二分公司对事故发生负有责任，由湛江港（集团）股份有限公司对湛江港二分公司通报批评。

四、对有关单位的行政处罚

湛江港二分公司对“8·4”高处坠落死亡事故的发生负有责任，根据《国务院生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条和《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十四条规定，由湛江市安全生产监督管理局对湛江港（集团）公司第二分公司处以10万元人民币罚款。

五、落实有关安全防范措施

湛江港（集团）股份有限公司、湛江港二分公司要认真吸取“8·4”高处坠落死亡事故的惨痛教训，举一反三，认真从思想上、制度上和管理体制上深刻反省，及时采取措施，防范和杜绝同类事故发生，要落实以下几项安全防范工作：

（一）扎实开展“8·4”死亡事故警示教育。通过这一事故案例对员工进行警示教育，要牢固树立以人为本、安全发展的理念，增强员工安全生产意识和自我保护意识，提高员工“遵章守规，安全生产”的意识，保障员工在生产劳动中的生命安全。要把经济效益建立在安全生产有可靠保障的基础上，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面加强企业安全管理，健全规章制度，完善安全标准和安全操作规程，提高企业技术水平，夯实安全生产基础。要落实企业安全生产主体责任，坚持依法依规生活，切实加强安全监督管理，做到“不安全不生产”。

（二）坚决有效治理“三违”行为。要通过完善和落实安全生产责任制，强化安全生产管理，把安全生产责任制落实到每个岗位。要强化作业场所第一线的动态安全管理，突出抓好码头、船舶货物装卸、仓库、机械作业等重要部位的安全管理，严格执行安全生产操作规程，严肃查处“违章指挥、违规作业、违反劳动纪律”的“三违”行为，有效地防范和杜绝“三违”行为，使员工真正做到“三不伤害”（不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害）。

（三）加强安全事故隐患排查治理工作。隐患排查治理，重在落实安全生产检查制度。必须要认真加强作业队、班组的日常安全检查，加强机械设施设备的安全检查，做到不存在“死角”，不留“盲点”。一旦发现安全故事隐患，马上落实整改责任，一抓到底，及时清除。一时难以落实整改的安全事故隐患，要加强日常24小时监控监管工作，做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”，防止引发伤亡事故发生。

（四）强化劳务装卸队伍的安全管理。湛江港作业环境复杂，外来劳务装卸作业队伍比较多，各类交叉作业多，人员安全操作技能参差不齐，如果不加强管理、协调和指导，就容易发生事故。为此，湛江港集团必须把劳务装卸队伍纳入安全生产重要管理范畴，摆在日常重要位置来抓紧抓好，强化其安全生产责任制落实、安全生产管理制度健全、安全生产管理常规化，做到安全生活管理“横到边、纵到底”。

（五）加强职工安全培训工作。企业主要负责人和安全生产管理人员、特殊工种人员一律要经培训和严格考核，按国家有关规定持作业资格证书上岗；必须严格落实岗前“三级培训”制度，新员工必须全部经过培训合格后方能上岗；尤其要加强对特种作业人员的管理，坚持杜绝无证上岗操作的现象。

各有关单位要在2013年11月25日前将责任追究和有关措施落实情况书面报告湛江市安委办。

附件：

1、湛江港第二分公司“8·4”高处坠落死亡事故调查报告；

2、《湛江市人民政府办公室关于湛江港二分公司“8•4”高

   处坠落死亡事故调查处理问题的复函》（湛府办函〔2013〕

   180号）

                          湛江市安委会办公室

                          2013年10月21日

（联系人：郑群 周羽，电话：3181517，传真：3310300）

公开方式：主动公开

  分送：市监察局、市公安局、市交通运输局、市检察院、

        市总工会。

  湛江市安全生产委员会办公室       2013年10月21日印发

校对人：郑群

附件1：

湛江港第二分公司“8·4”高处坠落

死亡事故调查报告

2013年8月4日18时50分，湛江港（集团）股份有限公司第二分公司400#泊位码头发生一起死亡1人、直接经济损失85万元的高处坠落死亡事故。

湛江市安委办根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经湛江市政府批准，依法牵头组织成立湛江港第二分公司“8·4”高处坠落死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），组长由市安全监管局副调研员翟伟民同志担任，调查组成员由市安全监管局、市监察局、市总工会、市公安局、市交通运输局等部门抽调人员组成，邀请市检察院派员参加了事故调查，同时聘请有关专家参与事故调查。事故调查组于8月5日进驻湛江港开展事故调查工作。

事故调查组经过现场勘查、调查取证、查阅相关文件、协议、合同资料和专家论证，已查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失，认定事故的性质和事故责任。在此基础上，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位情况

（一）湛江港（集团）股份有限公司（以下简称“湛江港（集团）公司”基本情况）

该公司成立于1956年，工商登记住所：湛江市霞山区友谊路1号；法定代表人：张翼；工商注册登记编号：440800400001591；公司类型：股份有限公司（台港澳与境内合资、未上市）；工商注册资本、实收资本：4,020,690,955；成立日期：1983年3月14日；劳动组织：劳动合同制共有员工7200人；劳动管理：实行集团公司、分公司二级管理；经营范围：在港区内从事获取装卸、驳运、仓储经营；码头和其他港口设施经营；港口旅客运输服务经营；港口拖轮经营；船舶港口服务业务经营；港口机械、设施、设备租赁、维修业务经营；设备制造和安装（不含特种设备）；港口码头建设、管理；船舶修理和供水（除渔船修造）；铁路专用线货物运输；铁路维修工程；承装类四级、承修类四级、承试类五级电力设施；港口信息和咨询服务；经政府有关部门批准的其他业务。主管部门：湛江市人民政府国有资产监督管理委员会；行业管理部门：湛江市交通运输局。

（二）湛江港（集团）股份有限公司第二分公司（以下简称“湛江港二分公司”）基本情况

该公司成立于2005年3月17日，隶属企业：湛江港（集团）股份有限公司；企业类型：分公司；负责人：任强；营业执照注册号：440800500001302；登记机关：湛江市工商行政管理局；营业场所：湛江市霞山区友谊路1号（港区内）；现有员工：430人，其中管理人员144人，现场操作人员286人；设有办公室、人力资源部、财务部、货运部、安全环保部、操作部、技术部等部门，设有疏港办、流程操作队、流机操作队、库场队、环保队、设备保障队、维修队、设备点检队、物资队等9个中队。经营范围：为船舶提供码头设施。在港区内提供货物装卸、仓储（除危险化学品及危险废物的仓储）、物流服务。为船舶提供岸电，淡水供应。港口设施、设备和港口接卸的租赁、维修服务。2010年至2013年7月，该公司没有发生死亡或重大责任事故。

二、事故发生、抢救和善后处理情况

（一）事故发生和抢救情况

2013年8月4日，湛江港二分公司在400#泊位进行卸“凤凰”轮铁矿作业。17时30分，二分公司调度召开夜班（18时至第二天8时）交接班会，布置具体工作，其中码头调度四班司机杨宇毅和黄进雄负责1#卸船机开机卸矿操作。18时左右，司机杨宇毅和黄进雄到达400#码头1#卸船机进行开机操作前的安全检查。在检查过程中，黄进雄发现1#卸船机的小车限位同步开关已脱松，当场就用对讲机上报中控室要求派维修工来修理。18时30分检查完毕，俩人回到司机操控室；黄进雄由于觉得热，便把上衣脱了下来。不久，黄进雄操作把司机驾驶室移动到对正抓斗的位置（约移动十多米），就离开驾驶室司机座椅到司机室的木床上休息，杨宇毅到驾驶室司机座椅上坐下来，等候中控室开工指令。18时42分，杨宇毅坐在司机座椅上接打电话，大约打了4、5分钟刚挂断电话，突然感觉到司机座椅轻微震动了一下，接着听到“啊”的一声，声音逐渐变弱，他立即回头看看座椅后面的木床，没有发现黄进雄，他通过司机室的踏板观察窗向下瞭望，发现黄进雄已坠落到码头地面上，于是立即用对讲机报告值班经理潘斌，潘斌马上通知中控室向120医疗急救中心求救。不久，120救护车到达现场后检查，发现黄进雄已经死亡。

事故发生后，湛江港集团公司董事长张翼、总裁刘恩怀等领导和集团安全环保部、湛江港公安局、二分公司领导与相关人员立即赶赴现场，对事故进行应急处置，并按程序向市安全监管局报告。同时，部署做好事故善后处理工作和安全事故隐患整改工作。

（二）事故善后处理情况

经湛江港（集团）公司牵头组织协调，湛江港二分公司于2013年8月19日与死者黄进雄亲属签定赔偿协议书，给予死者亲属一次性赔偿85万元。死者黄进雄尸体于8月22日火化。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故造成的人员死亡情况

黄进雄，男，1981年11月10日出生，汉族，大专文化，广东省高州市人，身份证号码：440803********2415；住址：广东省湛江市霞山区工农西二路一巷13号；系湛江港二分公司卸船机司机。

（二）事故造成的直接经济损失情况

湛江港二分公司“8·4”高处坠落死亡事故，造成直接经济损失85万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1、事故发生的直接原因

经现场勘查分析，司机黄进雄违反生产作业场所安全管理规定，发现主梁上的小车同步开关与司机室的锚定限位开关有故障，认为该故障简单，便自行去修复；且他通过司机室旁边的应急通道直梯爬到司机室顶部，不系安全带和采取其他安全防护措施，致使他翻越主梁侧面通道时，失手从约35米高处坠落到码头地面，当场死亡。这是事故发生的直接原因。

2、事故发生的间接原因

（1）1#卸船机的司机室外应急通道直梯没有安全防护设施，安全圈存在安全事故隐患未及时治理。这是事故发生的间接原因之一。

（2）湛江港二分公司安全生产责任制落实不到位，安全教育培训不到位，安全生产检查制度落实不到位，安全事故隐患排查治理不到位。这是事故发生的间接原因之二。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定：湛江港二分公司400#泊位码头“8·4”高处坠落死亡事故，是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

事故调查组认为，湛江港二分公司400#泊位码头“8·4”高处坠落死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失85万元，造成严重的负面影响。为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人和责任单位，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产领域违法违规行为处分暂行规定》、《广东省安全生产条例》等法律法规有关规定，对该事故的有关责任人、责任单位提出以下处理的建议：

（一）建议免于责任追究的人员

黄进雄，系湛江港二分公司员工，担任卸船机司机。据查，黄进雄安全意识淡薄，在岗脱掉上衣赤祼上身作业，离开司机室不戴安全帽，高处临边攀爬不系安全带，违章擅自处理机械故障，造成从高处坠落，当场死亡。黄进雄在这起事故中负有主要责任，根据有关法律法规和规定，本应追究其责任，但鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）建议给予处分人员

1、杨宇毅，系湛江港二分公司员工，担任卸船机司机。据查，杨宇毅与黄进雄同班同岗作业，却不履行职责，只顾个人打手机通电话长达四、五分钟，严重违反本公司关于固定机械司机“操作时精神集中，不准做与工作无关的事。如闲谈、吃食物、打瞌睡、手机通话（谈工作无关的事）等”的规定，忽视对黄进雄监督管理。杨宇毅在这起事故中负有重要责任，建议给予记大过处分。

2、潘斌，系湛江港二分公司员工，担任湛江港二分公司值班经理。据查，潘斌当班未能认真履行职责，做到管生产必须管安全，对现场作业安全管理缺位，对班组安全管理不到位。潘斌对这起事故发生负有直接管理责任，建议给予记过处分。

3、赵抒平，系湛江港二分公司员工，担任湛江港二分公司操作部经理。据查，赵抒平未能认真履行职责，做到管生产必须管安全，组织生产作业未能做到保障安全，对重点、危险性大的作业部位存在的安全隐患，未能督促落实整改，未能对司机和操作工组织开展生产性的安全生产教育。赵抒平对这起事故发生负有领导责任，建议给予警告处分。

4、蔡伟，系湛江港二分公司员工，担任湛江港二分公司技术部经理。据查，蔡伟未能认真履行职责，对一#卸船机司机室外通道没有落实安全防范措施，通道上驾驶室直梯安全圈存在安全事故隐患不及时治理。蔡伟对这起事故发生负有管理责任，建议给予警告处分。

5、黄文斌，系湛江港二分公司员工，担任湛江港二分公司安全环保部专职安全监督员。据查，黄文斌作为当班专职安全监督员，未能认真履行职责，深入作业场所检查，及时发现安全隐患，制止违章作业。黄文斌对这起事故发生负有直接管理责任，建议给予警告处分。

（三）给予通报批评的建议

湛江港二分公司400#码头“8·4”高处坠落死亡事故，暴露出湛江港二分公司安全生产责任制不落实，对日常安全生产检查管理不到位，安全事故隐患排查治理不到位。建议湛江港（集团）公司给予该公司第二分公司通报批评。

（四）给予责任单位经济处罚的建议

湛江港二分公司发生“8·4”高处坠落死亡事故，根据《国务院生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条和《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十四条规定，建议由湛江市安全生产监督管理局对湛江港（集团）公司第二分公司处以10万元罚款。

六、安全防范措施

湛江港（集团）公司及其二分公司要认真吸取“8·4”高处坠落死亡事故的惨痛教训，举一反三，认真从思想上、制度上和管理体制上深刻反省，及时采取措施，防范和杜绝同类事故发生，要落实以下几项安全防范工作：

（一）扎实开展“8·4”死亡事故警示教育。通过这一事故案例对员工进行警示教育，要牢固树立以人为本、安全发展的理念，增强员工安全生产意识和自我保护意识，提高员工“遵章守规，安全生产”的意识，保障员工在生产劳动中的生命安全。要把经济效益建立在安全生产有可靠保障的基础上，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面加强企业安全管理，健全规章制度，完善安全标准和安全操作规程，提高企业技术水平，夯实安全生产基础。要落实企业安全生产主体责任，坚持依法依规生活，切实加强安全监督管理，做到“不安全不生产”。

（二）坚决有效治理“三违”行为。要通过完善和落实安全生产责任制，强化安全生产管理，把安全生产责任制落实到每个岗位。要强化作业场所第一线的动态安全管理，突出抓好码头、船舶货物装卸、仓库、机械作业等重要部位的安全管理，严格执行安全生产操作规程，严肃查处“违章指挥、违规作业、违反劳动纪律”的“三违”行为，有效地防范和杜绝“三违”行为，使员工真正做到“三不伤害”（不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害）。

（三）加强安全事故隐患排查治理工作。隐患排查治理，重在落实安全生产检查制度。必须要认真加强作业队、班组的日常安全检查，加强机械设施设备的安全检查，做到不存在“死角”，不留“盲点”。一旦发现安全故事隐患，马上落实整改责任，一抓到底，及时清除。一时难以落实整改的安全事故隐患，要加强日常24小时监控监管工作，做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”，防止引发伤亡事故发生。

（四）强化劳务装卸队伍的安全管理。湛江港作业环境复杂，外来劳务装卸作业队伍比较多，各类交叉作业多，人员安全操作技能参差不齐，如果不加强管理、协调和指导，就容易发生事故。为此，湛江港集团必须把劳务装卸队伍纳入安全生产重要管理范畴，摆在日常重要位置来抓紧抓好，强化其安全生产责任制落实、安全生产管理制度健全、安全生产管理常规化，做到安全生活管理“横到边、纵到底”。

（五）加强职工安全培训工作。企业主要负责人和安全生产管理人员、特殊工种人员一律要经培训和严格考核，按国家有关规定持作业资格证书上岗；必须严格落实岗前“三级培训”制度，新员工必须全部经过培训合格后方能上岗；尤其要加强对特种作业人员的管理，坚持杜绝无证上岗操作的现象。