湛江港（集团）股份有限公司、湛江港（集团）股份有限公司第三分公司、湛江市麻章区金桥劳务发展有限公司：

2014年2月12日21时13分左右，湛江港（集团）股份有限公司第三分公司发生一起生产安全事故，造成1人死亡、直接经济损失74万元。为了吸取事故教训，教育与惩戒有关人员，根据《湛江市人民政府办公室关于湛江港“2·12”物体打击死亡事故调查处理问题的复函》（湛府办函〔2014〕61号）要求，现做出以下处理意见：

一、对有关人员的处理

（一）免于责任追究人员

许尚则（湛江市麻章区金桥劳务发展有限公司员工）在事故中负有主要责任，鉴于其已在事故中死亡，决定免予责任追究。

（二）对有关人员责任追究

1、黄日生（湛江市麻章区金桥劳务发展有限公司装卸二队七班班长）对这起事故的发生负有主要管理责任，按规定程序给予撤职处分。

2、钟马存（湛江港(集团)股份有限公司第三分公司装卸指导员）对这起事故的发生负有主要管理责任，按规定程序给予记大过处分。

3、彭绍明（湛江市麻章区金桥劳务发展有限公司装卸二队副队长）对这起事故的发生负有直接领导责任，按规定程序给予记过处分。

4、谢春清（湛江市麻章区金桥劳务发展有限公司装卸二队队长）对这起事故的发生负有领导责任，按规定程序给予记过处分。

5、黄梓华（湛江港(集团)股份有限公司第三分公司安环部专职安全员）对这起事故的发生负有管理责任，按规定程序给予记过处分。

二、对有关单位的处理

（一）湛江港（集团）股份有限公司第三分公司安全生产责任制落实不到位，对长期提供劳务服务的装卸单位安全生产协调管理不到位，日常安全生产检查管理不到位，安全事故隐患排查治理不到位。由湛江港（集团）股份有限公司对其第三分公司通报批评。

（二）湛江市麻章区金桥劳务发展有限公司对湛江港“2·12”物体打击死亡事故负有重要责任。根据有关法律法规规定，由湛江市安全监管局对湛江市麻章区金桥劳务发展有限公司进行行政处罚。

三、落实有关安全防范措施

湛江港（集团）股份有限公司第三分公司、湛江市麻章区金桥劳务发展有限公司要认真吸取事故的惨痛教训，举一反三，认真从思想上、制度上和管理体制上深刻反省，及时采取措施，防范和杜绝同类事故发生。

    各有关单位要在2014年5月30日前将责任追究和有关措施落实情况书面报告市安委会办公室（联系人：郑群 周羽，电话：3181517，传真：3310300）。

附件：

1、湛江港（集团）股份有限公司第三分公司“2·12”物体

    打击死亡事故调查报告

2、《湛江市人民政府办公室关于湛江港“2·12”物体打击

   死亡事故调查处理问题的复函》（湛府办函〔2014〕61号）

 湛江市安全生产委员会办公室

                          2014年5月12日

公开方式：主动公开

附件：

湛江港（集团）股份有限公司第三分公司

“2·12”物体打击死亡事故调查报告

2014年2月12日21时13分左右，湛江港（集团）股份有限公司第三分公司发生死亡1人、直接经济损失74万元的生产安全死亡事故。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2014年2月17日，湛江市人民政府批准成立了由市安全监管局、市监察局、市总工会、市公安局、市交通运输局有关人员组成的湛江港（集团）股份有限公司第三分公司“2·12”物体打击死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。并邀请市人民检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组经过现场勘查、调查取证、查阅相关文件、专家论证和综合分析，已查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失，认定事故的性质和事故责任。在此基础上，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位情况

（一）湛江港（集团）股份有限公司（以下简称“湛江港集团公司”）基本情况

该集团公司成立于1956年，其前身为湛江港务局，系国家交通部直管的大型港口企业，1986年12月改为由国家交通部和省政府双重管理，2004年5月下放湛江市政府管辖，2007年改为股份制企业，其中湛江市国资委占股份45%，香港招商局占股份40.29%，其他单位占14.71%，在湛江市工商局注册，登记编号为440800400001591，法定代表人张翼，总资产超出100亿元，员工7200人。该集团公司主要经营铁矿石、煤炭、化肥、硫磺、粮食、木材、石油、集装箱、危险品及重大件等多种货物的港口装卸、仓储、中转及物流业务，下辖第一分公司、第二分公司、第三分公司、铁路分公司、船舶分公司、动力分公司、发展分公司、物流分公司和湛江港石化码头有限公司、湛江港国际集装箱码头有限公司、湛江中理外轮理货有限公司。其行业管理部门：湛江市交通运输局，主管部门：湛江市国资委。

（二）湛江港（集团）股份有限公司第三分公司（以下简称“湛江港三分公司”）基本情况

该公司是湛江港集团公司属下以外贸货物装卸为主的二级单位，于1970年成立，企业负责人叶大鸣，注册登记编号为（粤湛）港经证（0029）号，员工1018人。该公司主要从事铁矿、杂金属矿、煤矿、非金属矿、机械设备等散货、件杂货的装卸、仓储、中转等业务，年吞吐量超过1000万吨。

（三）湛江市麻章区金桥劳务发展有限公司（以下简称“湛江市金桥劳务公司”）基本情况

该公司成立于2008年4月，在湛江市工商局麻章区分局注册，登记编号为440811000001276，总资产1070万元，系民营企业，法人代表梁康仁，员工1333人，主要为港口提供劳务服务。

湛江市金桥劳务公司于2013年7月1日与湛江港三分公司签订《业务外包合同》，派出装卸二队驻湛江港三分公司，长期提供装卸劳务。

二、事故发生、抢救和善后处理情况

（一）事故发生和抢救情况

2014年2月12日18时，靠泊在湛江港300#泊位的香港籍“海洋探险”轮续卸巴西铁粉矿作业，湛江市金桥劳务公司装卸二队七班班长黄日生带领陈心朋、叶友年、许尚则3名工人在1#舱底用十字镐清理板结在船舱龙骨边上的积矿，湛江港三分公司推扒机队司机黄光荣也在同舱底开21#挖掘机钩舱。作业至20时，1#舱4条龙骨上的积矿已清理了3条，剩下东南角一条龙骨上的积矿还未清理完毕，班长黄日生就和工人陈心朋离开该1#舱，只剩下21#挖掘机司机黄光荣和装卸工人叶友年、许尚则继续作业。20时30分，挖掘机司机黄光荣完成阶段钩舱作业后离开1#舱，1#舱只剩下叶友年和许尚则继续作业。

21时13分，许尚则劝叶友年休息一下，由他来清理东南角处积矿。于是，叶友年就停止作业，让出位置给许尚则。但叶友年刚转身离开几步，就听到响声，转身一看，只见许尚则被船舱龙骨上滑落下来的块状积矿砸倒，叶友年第一时间用手机将事故情况向装卸队领导报告。

事故发生后，当班管理相关人员立即赶到现场组织抢救，并按要求及时逐级报告事故；调度室值班人员于21时28分拨打120急救中心电话。湛江港集团公司总裁刘恩怀、主管安全生产副总裁周志权和安全生态环境部、三分公司、湛江港公安局等相关领导分别赶赴事故现场，指导并组织事故现场处置。许尚则经送往湛江市中心人民医院抢救无效死亡。

（二）事故善后处理情况

经有关部门、单位牵头与死者许尚则家属协商，湛江市金桥劳务公司于2014年2月21日与死者许尚则家属签订赔偿协议书，给予死者家属一次性赔偿74万元。许尚则尸体于2月23日在湛江殡仪馆火化。

三、事故人员死亡和直接经济损失情况

（一）事故人员死亡情况

该事故造成一人死亡，无其他人员受伤。死者许尚则，男，48岁，身份证号码：440823196603.....，汉族，遂溪县黄略村人，初中文化，于2006年9月进入湛江市金桥劳务公司工作，安排在装卸二队七班当装卸工。

（二）事故直接经济损失情况

湛江港三分公司“2·12”死亡事故，造成直接经济损失74万元。

四、事故原因和性质

（一）事故原因

1、直接原因

装卸工许尚则在清理船舱龙骨边上积矿过程中，违反有关安全技术操作规程，不注意观察周边作业环境，冒险、盲目作业，且所站位置正身面对着铁矿底部进行“掏空”作业，导致被船舱龙骨上滑落下来的块状积矿砸倒死亡。这是事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）班组现场作业安全管理缺位。装卸二队七班当班班长对作业场所存在的重大安全事故隐患未及时发现和消除，对员工冒险、盲目作业和“掏空”作业等违规行为不制止；当班有关部门管理人员对作业区域不认真巡查检查，未能发现和消除事故隐患，安全防护措施不落实。这是事故发生的间接原因之一。

（2）湛江市金桥劳务公司安全生产责任制落实不到位，对其驻湛江港三分公司装卸二队安全生产管理工作不落实，安全事故隐患排查治理不落实，安全生产宣传教育培训工作不落实。这是事故发生的间接原因之二。

（3）湛江港三分公司对长期提供劳务服务的装卸单位安全生产协调、管理不到位，日常作业生产安全监督不到位，安全事故隐患排查治理不到位。这是事故发生的间接原因之三。

（二）事故性质

事故调查组经调查认定：湛江港三分公司“2·12”物体打击死亡事故，是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定和对责任人、责任单位的处理建议

事故调查组认为，湛江港三分公司“2·12”物体打击死亡事故，在工矿企业界造成负面影响。为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人和责任单位，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产领域违法违规行为处分暂行规定》和《广东省安全生产条例》等有关规定，对这一事故有关责任人、责任单位提出以下处理建议：

（一）建议免于责任追究人员

许尚则，系湛江市金桥劳务公司员工，担任装卸二队装卸工。据查，许尚则在当班作业过程中，安全意识薄弱，违反安全技术操作规程，不注意观察周边作业环境，不辨识危险作业因素，冒险、盲目作业，造成被船舱龙骨上滑落下来的块状积矿砸倒死亡。其对事故负有主要责任，根据法律法规，本应追究其责任，但鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）建议给予处分人员

1、黄日生，湛江市金桥劳务公司装卸二队七班班长。据查，黄日生在带班作业过程中，未能认真履行职责，安全监督管理缺位，安全管理措施不落实，未能及时发现和消除事故隐患，且清舱任务尚未完成，就带领1名装卸工离开岗位。其对事故负有主要管理责任，建议给予撤职处分。

2、钟马存，湛江港三分公司装卸指导员。据查，钟马存负责当班装卸作业的指挥、协调、监督和管理工作，未能认真履行职责，对当班的装卸作业安全监督管理缺位，未能及时发现和消除事故隐患。其对事故负有主要管理责任，建议给予记大过处分。

3、彭绍明，湛江市金桥劳务公司装卸二队副队长。据查，彭绍明作为当班装卸作业值班队长，未能认真履行职责，对装卸作业监督管理缺位，未能及时发现和消除事故隐患。其对事故发生负有直接领导责任，建议给予记过处分。

4、谢春清，湛江市金桥劳务公司装卸二队队长。据查，谢春清作为装卸二队安全生产第一责任人，安全生产责任制不落实，安全生产检查工作不落实，隐患排查治理缺位。其对事故负有领导责任，建议给予记过处分。

5、黄梓华，湛江港三分公司安环部专职安全员。据查，黄梓华负责当班作业场所的安全监察工作，安全检查监察不到位，未能及时发现和消除事故隐患。其对事故负有管理责任，建议给予记过处分。

（三）建议给予通报批评的单位

湛江港三分公司“2·12”物体打击死亡事故，暴露出湛江港三分公司安全生产责任制落实不到位，对长期提供劳务服务的装卸单位安全生产协调管理不到位，日常安全生产检查管理不到位，安全事故隐患排查治理不到位。建议湛江港集团公司给予湛江港三分公司通报批评。

（四）建议给予行政处罚的单位

经查，湛江市金桥劳务公司对湛江港三分公司“2·12”物体打击死亡事故负有重要责任。根据《国务院生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条和《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十四条规定，建议由湛江市安全生产监督管理局对湛江市金桥劳务公司进行行政处罚。

六、事故安全防范措施的建议

湛江港集团公司、湛江市金桥劳务公司要认真吸取“2·12”物体打击死亡事故的惨痛教训，举一反三，认真从思想上、制度上和管理体制上深刻反省，及时采取措施，防范和杜绝同类事故发生，要落实以下几项安全防范工作：

（一）扎实开展“2·12”死亡事故警示教育。通过这一事故案例对员工进行警示教育，要牢固树立以人为本、安全发展的理念，增强员工安全生产意识和自我保护意识，提高员工“遵章守规，安全生产”的意识，保障员工在生产劳动中的生命安全。要把经济效益建立在安全生产有可靠保障的基础上，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面加强企业安全管理，健全规章制度，完善安全标准和安全操作规程，提高企业技术水平，夯实安全生产基础。要落实企业安全生产主体责任，坚持依法依规生产，切实加强安全监督管理，做到“不安全不生产”。

（二）坚决有效治理“三违”行为。要通过完善和落实安全生产责任制，强化安全生产管理，把安全生产责任制落实到每个岗位。要强化作业场所第一线的动态安全管理，突出抓好码头、船舶货物装卸、仓库、机械作业等重要部位的安全管理，严格执行安全生产操作规程，严肃查处“违章指挥、违规作业、违反劳动纪律”的“三违”行为，有效地防范和杜绝“三违”行为及冒险、盲目作业，使员工真正做到“三不伤害”（不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害）。

（三）加强安全事故隐患排查治理工作。隐患排查治理，重在落实安全生产检查制度。必须认真加强作业队、班组的日常安全检查，加强机械设施设备的安全检查，做到不存在“死角”，不留“盲点”。一旦发现安全事故隐患，马上落实整改责任，一抓到底，及时清除。一时难以落实整改的安全事故隐患，要加强日常24小时监控监管工作，做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”，防止引发伤亡事故发生。湛江港要尽快改革船舱装卸工清舱作业的方式，强化安全防护措施落实，保障作业人员生命安全。

（四）强化劳务装卸队伍的安全管理。湛江港作业环境复杂，外来劳务装卸作业队伍比较多，各类交叉作业多，人员安全操作技能参差不齐，如果不加强管理、协调和指导，就容易发生事故。为此，湛江港集团必须把劳务装卸队伍纳入安全生产重要管理范畴，摆在日常重要位置来抓紧抓好，督促劳务企业落实安全生产责任制、健全安全生产管理制度、强化日常安全生产管理，做到安全生产管理“横到边、纵到底”。