附件5：

甲    方：__________________________________

法定代表人（授权代理人）：__________________

联系电话：__________________________________

乙    方：___________________________________

职   业：_________________ 性   别：________________

民   族：_________________ 联系电话：_______________

身份证号码：______________________户口所在：________

根据《民政部 财政部关于发放孤儿基本生活费的通知》（民发〔2010〕161号）第四项第（四）条：“县级人民政府民政部门要与社会散居孤儿的监护人签订协议。协议应对监护人领取、使用孤儿基本生活费以及孤儿养育情况提出相应要求，明确监护人应依法履行的监护责任和抚养义务”的要求,为了进一步明确孤儿监护人（乙方）的监护权，确认甲乙双方的权利义务，确保孤儿基本生活权益得到保障，双方同意签订本协议，并共同遵守。

孤儿_________，性别_________，现年_________岁，

出生于_____年___月____日。经______________（公安机关或法院）查明，孤儿父母已死亡(失踪)，孤儿随乙方生活，乙方每月给抚养费不低于_____元并对其享有监护权至孤儿年满18岁为止。（乙方领取孤儿基本生活费开户银行________________，

银行账号：__________________________________________。）

一、监护与抚养

乙方应履行我国法律所规定的监护人所应履行的监护和抚养责任，对孤儿的人身、财产以及其他一切合法权益依法进行监督和保护。

二、抚养费

乙方须每月在所在地人民政府民政部门规定的时间内领取孤儿基本生活费，并用于孤儿包括伙食、衣物、日常用品、教育、医疗、康复等经费在内的开支，不包含儿童大病医疗救助费和寄养家庭劳务费等。

三、违约责任

甲方有权对乙方履行监护责任和使用孤儿基本生活费进行监督指导，如乙方未能履行抚养义务，甲方有权追回乙方领取的孤儿基本生活费或提请当地人民法院依法强制执行；乙方拒不履行监护职责的，甲方有权解除此协议并与新的监护人重新签订监护协议。

四、附则

本协议由双方签字后生效，如有争议可凭此协议共同到当地人民法院，请法院按本协议制作调解书。

本协议一式叁份，乡、镇（街道）一份，甲、乙双方各一份。

甲方签字（盖章）：__________乙方签字（盖章）___________

_______年_____月_____日   _______年_____月_____日