孤儿情况

姓名

性别

男□

女□

籍贯

（此处粘贴孤儿

本人照片）

民族

出生日期

年  月  日

户籍所在地

现家庭住址

身份证号

户籍状况

农业□     非农业□

是否受艾滋病影响

是□    否□

生活状况

学龄前□     在校□

儿童福利证编号

父亲姓名

母亲姓名

失去父亲原因

病故□    失踪□     宣告死亡□    其他□

失去母亲原因

病故□    失踪□    宣告死亡□    其他□

监护人为个人的

姓名

性别

男□    女□

出生日期

年  月 

身份证号

户籍所在地

现家庭住址

与孤儿关系

工作单位

监护人为单位的

单位名称

单位地址

单位负责人姓名

联系电话

单位联系人姓名

联系电话

申领孤儿基本生活费的监护人签名或盖章：              

 （监护人为单位的，此处单位负责人签名：         ）                      

                                                       年    月   日

村（居）民委员会审核意见

村（居）民委员会盖章、负责人签字：                年    月    日

乡镇（街道）审核意见

       乡镇（街道）单位盖章、负责人签字：               年    月    日

县级民政部门处理意见

                        民政局盖章、负责人签字：                   年    月    日

备

注