湛江市医疗保障局湛江市卫生健康局关于印发修改《湛江市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值结算实施办法》

（湛部规2021-19）标题的通知

湛医保〔2022〕26号

各县（市、区）医疗保障局、卫生健康局、经开区人口和社会事务管理局，市社会保险基金管理局，各定点医疗机构：

　　根据市委依法治市办《关于对行政规范性文件标题不规范问题进行整改的通知》和《广东省行政规范性文件管理规定》（粤府令277号）要求，市医疗保障局、市卫生健康局对《湛江市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值结算实施办法》（湛部规2021-19）的标题修改为《湛江市医疗保障局湛江市卫生健康局关于湛江市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值结算实施办法》，不涉及文件实体内容的修改，实施时间以先前发文时间2021年9月22日为准。现予以印发，请遵照执行。

　　特此通知。

　　附件：湛江市医疗保障局湛江市卫生健康局关于湛江市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值结算实施办法

　　湛江市医疗保障局湛江市卫生健康局

　　2022年6月14日

　　附件

　　湛部规2021-19

湛江市医疗保障局湛江市卫生健康局关于湛江市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值结算实施办法

第一章 总 则

　　第一条　为切实保障湛江市基本医疗保险参保人（包括城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员，下称“参保人”）的医疗保险权益，合理控制住院医疗费用，进一步完善基本医疗保险支付制度，有效推进分级诊疗政策的落实，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）、《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费的通知》（粤人社函〔2017〕3457号）及《广东省医疗保障局关于印发〈广东省基本医疗保险按病种分值付费统一病种分值库〉的通知》（粤医保发〔2020〕41号）等相关文件精神，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条　充分利用医保付费制度改革，推进分级诊疗医改方向的落实，支持我市高水平医院的建设，进一步控制住院医疗费用的不合理增长，按照“诊治能力范围内，同病同治同付费”的原则，推进“按质付费”医保付费方式的逐步落实，有效引导医疗机构提高服务质量。

　　本办法有效期间，湛江市病种分值库按本办法第五条执行。

　　第三条　参保人在本统筹区内的基本医疗保险定点医疗机构（下称“定点医疗机构”）发生基本医疗费用，按照基本医疗保险有关规定，属个人支付部分的由定点医疗机构向参保人收取，属基本医疗保险统筹基金（下称“医保基金”）支付部分的由定点医疗机构记账，医疗保障经办机构按本办法与定点医疗机构进行结算。

　　第四条　本办法遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，在基本医疗保险市级统筹的基础上，按照“总额控制、病种赋值、分月预付、年度结算”的办法，将医保基金年度可分配资金总额（下称年度可分配资金总额），按各定点医疗机构年度病种分值总和进行分配结算。

第二章  医院病种分值及医院系数的确定

　　第五条　根据《广东省基本医疗保险按病种分值付费统一病种分值库》的病种划分，分为普通病种分值库和基层病种分值库。普通病种分值库共7981个病种，基层病种分值库共910个病种。

　　对部分不在省统一病种分值库中的病种，市医疗保障经办机构根据全市定点医疗机构近年发生病案资料，以病案首页第一诊断（主要诊断）病种的病种编码为基础，按国际疾病分类ICD-10编码亚目（小数点后一位数），结合诊治方式（广东省ICD-9手术和操作代码）删除5例及以下非常见病种的数据后，进行分类汇总，筛选出464个常见病种，以及按诊治方式新增的15种非常见病种，剔除省库中重复病种8种，最终形成湛江本地普通病种分值库病种8452个，基层病种分值库病种910个。

　　第六条　病种分值作为医保基金支付的权重参数，按疾病发生的医疗费用之间的比例关系确定相应的分值，综合体现其医疗耗费成本。

　　第七条　对定点医疗机构增加偏差病种的分值计算方式，按参保人出院的临床第一诊断及其诊疗方式确定其所对应的分值。具体计算如下：

　　（一）该病种基本医疗总费用＜上年度该病种标准分值所对应的基本医疗总费用的50%；

　　分值＝该病种基本医疗总费用÷上年度该病种标准分值所对应的基本医疗总费用×当年该病种标准分值。

　　（二）50%≤该病种基本医疗总费用≤2.5倍；

　　分值＝该病种所对应标准分值。

　　（三）该病种基本医疗总费用＞上年度该病种标准分值所对应的基本医疗总费用的2.5倍；

　　分值＝（该病种基本医疗总费用÷上年度该病种标准分值所对应的基本医疗总费用-2.5+1）×当年该病种标准分值。所得分值最高不超过该病种标准分值6倍。

　　第八条　根据过往结算情况，充分考虑各类医院的实际医疗水平、医疗费用、服务广度、服务深度、政策导向和倾斜度等因素，对定点医疗机构的病种分值按普通病种结算系数和基层病种结算系数进行计算。

　　第九条　基层病种结算。各定点医疗机构统一按省基层病种分值库进行结算，结算系数统一确定为0.5。

　　普通病种结算。各定点医疗机构统一按省普通病种分值库（含本地增加常见病种和非常见病种）进行结算。定点医疗机构结算系数根据各医疗机构的医院等级、次均费用、年住院人次和就诊病种数量等因素确定。具体计算方公式如下：

　　定点医疗机构结算系数=（医疗机构等级×40%+次均费用×30%+年住院人次×20%+病种数量×10%）×0.1

　　（一）医疗机构等级（权重40%）

　　三级甲等综合医院10分（广东医科大学附属医院、湛江中心人民医院、广东省农垦中心医院、中国人民解放军南部战区海军第一医院）；三级其它医院9分（广东医科大学附属第二医院、湛江第一中医医院、湛江第二中医医院、廉江市人民医院）；二级甲等综合医院，8分；二级其它医院，7分；一级医院，6分；一级以下，5分。在广东省高水平医院建设名单里的医疗机构另加1分。

　　（二）次均费用（权重30%）

　　定点医疗机构以前三年次均费用计算得分。次均费用≥16000元，10分；10000-15999.99元，9分；7000-9999.99元，8分；4000-6999.99元，7分；2000-3999.99元，6分；<2000元，5分。中医医院、妇幼保健院在此基础上另加1分。

　　（三）年住院人次（权重20%）

　　定点医疗机构年住院人次≥50000人次，10分；30000-49999人次，9分；10000-29999人次，8分；5000-9999人次，7分；2000-4999人次，6分；<2000人次，5分。

　　（四）病种数量（权重10%）

　　定点医疗机构开展病种≥3000种，10分；2000-2999种，9分；1000-1999种，8分；500-999种，7分；200-499种，6分；<200种，5分；专科医院在此基础上另加1分。

　　对于新定点的医疗机构，其医院结算系数按同级别定点医疗机构的最低系数执行，运行一年后重新计算系数。

第三章  病种分值结算

　　第十条　我市病种分值结算分2个结算单元：全市城镇职工基本医疗保险为1个结算单元，全市城乡居民基本医疗保险为1个结算单元。

　　第十一条　城镇职工基本医疗保险结算单元年度可分配资金总额＝当年度医保基金收入总额（包括城镇职工医保基金，剔除一次性趸交收入后加上一次性趸交分摊计入额）-机动基金（以当年度医保基金收入总额的5%计）-门诊特定病种费用-门诊诊查费-异地联网即时结算费用-零星报销费用（不含已纳入定点医疗机构按分值结算的部分）-（按床日、项目结算费用）-大病保险费-国家组织药品集中采购结余留用资金-其他支出。

　　城乡居民基本医疗保险结算单元年度可分配资金总额＝当年度医保基金征收总额-机动基金（以当年度医保基金收入总额的5%计）-普通门诊统筹费用-门诊特定病种费用-门诊诊查费-异地联网即时结算费用-零星报销费用（不含已纳入定点医疗机构按分值结算的部分）-（按床日、项目结算费用）-大病保险费-国家组织药品集中采购结余留用资金-其他支出。

　　第十二条　定点医疗机构的月预付资金总额，按照该定点医疗机构上年度医保统筹基金发生额的月平均值的80%确定。医疗保障经办机构每月20日前将预付款划拨给定点医疗机构。

　　第十三条　参保人出院后10日内因同一疾病，重复在同一定点医疗机构住院的（恶性肿瘤放化疗、疾病急性发作或其他特殊原因除外），不重复计算分值。

　　参保人在同一医院内部转科继续住院治疗的，按同一次住院结算。

　　第十四条　参保人在定点医疗机构住院应办而未办理即时结算的，当次住院费用仍统一纳入该定点医疗机构年终分值结算，参保人在医疗保障经办机构报销的费用从该定点医疗机构医保基金应支付额中全额扣减。

　　第十五条　病种分类编码或诊治代码与分值库无法对应的，按非常见病种计算病种分值。

　　第十六条　当年分值单价的确定。

　　各定点医疗机构职工（居民）医保结算总分值＝当年定点医疗机构职工（居民）医保病例分值之和。

　　当年分值单价＝〔年度可分配资金总额+全年按分值结算病种的参保人个人自付总额+大病（及职工补充）保险支付额〕÷当年各定点医疗机构结算总分值之和。

　　当年应该支付给各定点医疗机构住院基本医疗费用（下称“年度应支付总额”）＝（当年定点医疗机构结算总分值×当年分值单价）-当年定点医疗机构按分值结算病种的参保人个人自付总额-大病（及职工补充）保险支付额。

　　年度清算应偿付额＝年度应偿付总额-月预付金额总额-参保人在社会保险经办机构已报销的费用。

　　如定点医疗机构医保基金发生额未达到按上述公式计算出的年度应偿付总额的，按实际发生统筹费用的105%为其年度应偿付总额，但最高不超过按上述公式计算的年度应偿付总额。

第四章  其它结算方式

　　第十七条　部分未纳入病种分值结算的特殊病种，按床日、项目、日间手术等方式进行结算。结算方式及标准由市医疗保障经办机构根据实际运行情况拟定。结算金额由各定点医疗机构所处结算单元的总控额中支付。

　　第十八条　按床日结算的病种为：

　　（一）精神病结算标准：一级（含一级以下）定点医疗机构每床日100元，二级定点医疗机构每床日135元，三级定点医疗机构每床日150元。

　　（二）植物人结算标准：职工医保，一级（含一级以下）定点医疗机构每床日240元，二级定点医疗机构每床日260元，三级定点医疗机构每床日270元。居民医保，一级（含一级以下）定点医疗机构（乡镇卫生院）每床日200元，二级定点医疗机构每床日220元，三级定点医疗机构每床日240元。

　　床日数＝出院时间－入院时间。

　　床日结算金额＝总床日数×对应等级床日结算标准。

　　第十九条　重度烧伤（烧伤面积≥40%，深度Ⅱ度以上）按项目结算。

　　第二十条　符合开展日间手术的医院，参照《国家卫生健康委办公厅关于印发第一批日间手术病种手术操作规范（试行）的通知》（国卫办医函〔2020〕1号）指引，开展日间手术病种，结算标准另行制定。

第五章  监督管理

　　第二十一条　各定点医疗机构应按照医疗保险病种分值结算办法的工作要求，遵守国际疾病分类标准（ICD-10）及诊治编码规则对疾病进行分类编码。

　　第二十二条　各定点医疗机构应向医疗保障经办机构实时上传参保人住院医疗费用明细，各级医疗机构每月的18日前，将上一个月度的出院病人的病案首页上传至医疗保障经办机构。

　　第二十三条　各定点医疗机构向医疗保障经办机构及卫生健康局上报的参保人病案首页数据必须一致；各定点医疗机构不得拒收符合住院条件的病人，定点医疗机构因拒收病人被查实的，按当年的年度考核方案扣减考核分数。

　　第二十四条　医疗保障经办机构不定期组织专家对定点医疗机构进行检查，实行病案定期审核制度，建立病案首页质量监控平台，定期对定点医疗机构的病案质量评分公示，完善各项质量指标的监督机制。

　　第二十五条　定点医疗机构有分解住院、高套分值等违规行为的，该次住院不计算分值，并按本次住院上传该病例分值的3倍予以扣分。

　　第二十六条　定点医疗机构要严格按有关规定提供基本医疗服务，若使用超出基本医疗范围的医疗服务和用药，需由患者或其家属签字同意。

　　第二十七条　医保医师违反规定的，按有关规定进行处理。

　　第二十八条　医疗保障经办机构对定点医疗机构实行年度考核，设定七项考核指标：

　　（一）总费用年增长率

　　各定点医疗机构住院总费用增长率控制指标为≤10%，超出部分在当年年度结算时折算为分数进行扣减，定点医疗机构上年度住院总费用增长超过10%控制指标的，超出部分不纳入上年度住院总费用基数。公式如下：

　　定点医疗机构住院总费用增长超出部分扣分＝（该定点医疗机构住院总费用增长率－10%）×该定点医疗机构当年度总得分。

　　住院总费用增长率＝当年住院总费用÷上年住院总费用基数×100%－100%；

　　上年住院总费用基数＝上年住院总费用-上年增长超标部分；

　　定点医疗机构属于下列情况的，两个年度内不考核住院总费用增长率：

　　1.经卫生健康局批准增加床位数≥30%且医护人员等相关配置符合国家、省有关规定的；

　　2.定点医疗机构等级变更的；

　　3.新增的定点医疗机构。

　　未纳入考核的定点医疗机构，当年住院总费用增长超过20%部分，不纳入次年住院总费用基数计算范围。

　　实施第一年总费用基数按前两年住院目录内总费用进行确定。

　　（二）次均费用增长率

　　各定点医疗机构住院次均费用增长率控制指标为≤5%（中医医院为≤10%），超出部分在当年年度结算时折算为分数扣减。新增或等级变更的定点医疗机构，以上年度同级别且同性质的定点医疗机构次均费用作为考核基数。定点医疗机构上年度住院次均费用增长超过控制指标的，超出部分不纳入次均费用基数计算。公式如下：

　　定点医疗机构住院次均费用增长超出部分扣分＝〔该定点医疗机构住院次均费用增长率－5%（中医医院为10%）〕×该定点医疗机构当年度总得分；

　　住院次均费用增长率＝当年住院次均费用÷上年度住院次均费用×100%－100%；

　　（三）重复住院率

　　各定点医疗机构各病种的年度重复住院率控制指标为≤30%（中医医院为40%），重复住院率＞30%的，超出部分在当年年度结算时折算为病种分数进行扣减（恶性肿瘤放化疗方式结算的住院病例不纳入重复住院率指标计算）。公式如下：

　　重复住院人次＝住院总人次-住院总人数；

　　重复住院率＝重复住院人次÷住院总人次×100%；

　　重复住院率超出扣分＝〔重复住院率-30%（中医医院为40%）〕×当年定点医疗机构总得分。

　　（四）大型设备检查阳性率

　　参保人在市内定点医疗机构住院，大型设备（CT、MRI、大型X光机）检查阳性率控制指标为≥70%（本考核项目数据由卫生健康局提供），各病种大型设备检查阳性率＜70%的，在当年年度结算时折算为病种分数扣减。公式如下：

　　大型设备检查阳性率超出扣分＝（70%-当年大型设备检查阳性率）×该定点医疗机构当年度总得分。

　　（五）跨县（市）住院率

　　定点医疗机构跨县（市）住院率（下称“跨县（市）住院率”）的控制指标为≤60%，全市二级（含二级）以下公立医院和民营医院参与跨县（市）住院率控制指标考核（三级医院、专科医院除外）。各定点医疗机构各病种跨区域住院率＞60%的，在当年年度结算时折算为病种分数扣减。公式如下：

　　跨县（市）住院人次＝住院总人次－所属地参保人住院人次；

　　跨县（市）住院率＝跨县（市）住院人次÷住院总人次×100%；

　　跨县（市）住院率超出扣分＝（跨县（市）住院率－60%）×当年定点医疗机构总得分。

　　（六）“三大目录”外费用比例

　　对各定点医疗机构年度“三大目录”外费用占住院总费用的比例实行控制，三级定点医疗机构15%、二级定点医疗机构10%、一级定点医疗机构8%，超出部分费用折算为病种分数进行扣减。公式如下：

　　“三大目录”外费用比例=年度“三大目录”外费用总额÷年度住院总费用×100%；

　　超出费用扣分＝（“三大目录”外费用比例-对应控制比例）×该定点医疗机构当年度总得分。

　　（七）非常见病种病例比例

　　对各定点医疗机构全年非常见病种病案数量（含按非常见病种核算的病案，不含按床日项目等其他结算方式结算的病案）进行考核，各定点医疗机构全年非常见病种病案数量比例控制指标为三级定点医疗机构≤9%、二级定点医疗机构≤7%、一级定点医疗机构≤5%，超出控制部分折算为病种分数进行扣减。公式如下：

　　非常见病种比例＝非常见病案数量÷当年分值结算病案数量×100%；

　　非常见病种比例超标扣分＝（非常见病种比例－对应控制指标）×当年非常见病种总得分。

　　（八）为保证各医疗机构实际支付率与合理的医疗费用支出情况不出现较大偏差，提高对医疗机构合理控费引导，对总体扣分比例进行一定限定。

　　1.各项年度考核指标累计扣分最多不超过考核之前总得分的30%。

　　2.各项年度考核最高扣分不超过该项规定考核指标的10%。

　　3.当总费用增长率指标、次均费用增长率指标同时存在扣分时，只扣除其中扣分最多的指标项，另一项指标不重复扣分，最高扣分不超过考核指标的10%。

第六章  附  则

　　第二十九条　医保基金年度付费总额控制预算方案、年度结算方案由市医疗保障经办机构拟定，报市医疗保障局和市卫生健康局批复后，市医疗保障经办机构公布并执行。

　　第三十条　在实施过程中，根据实际情况，市医疗保障局与市卫生健康局对相关条款、病种及相应的分值作适当调整。

　　第三十一条　本办法由市医疗保障局与市卫生健康局负责解释。

　　第三十二条　本办法自发文之日起实施，有效期三年。本办法与之前文件规定不一致的，以本办法为准。

　　附件：

　　1.湛江市基本医疗保险按病种分值付费统一普通病种分值库，此略

　　2.湛江市基本医疗保险按病种分值付费统一基层病种分值库，此略

　　3.湛江市医院结算系数表，此略

　　（附件略，详情请登录湛江市人民政府门户网www.zhanjiang.gov.cn查阅）