2019年10月04日19时11分左右，湛江市沈海高速茂湛吴川市塘缀段3435km+100m处时发生一起较大道路交通事故，一辆粤K21637号重型半挂牵引车（牵引桂K1826挂号）失控冲过道路中间隔离带后冲入对向车道，先后与对向行驶的粤GBU706号小型普通客车和粤GJP348号小型轿车发生碰撞后冲出路面，造成4人死亡、2受伤、3辆车和高速路产设施不同程度损坏的较大道路交通事故，直接经济损失约204.35万元。

　　事故发生后，省委、省政府和湛江市委、市政府高度重视，省委常委叶贞琴、副省长陈良贤、省应急管理厅厅长王中丙和湛江市委书记郑人豪、市长姜建军以及曹兴、黄勇武、陈伟杰、崔青等领导同志分别作出批示，要求全力救治伤员，妥善处理善后工作，迅速査清事故原因，吸取教训，举一反三，压实企业主体责任，严防类似事故再次发生。受湛江市委、市政府委派，湛江市安委办主任、湛江市应急管理局局长程进同志率湛江市公安、交通运输等部门人员赶赴事故现场，指导抢险救援、伤员救治和善后处置等工作。湛江市安委会办公室在事故发生后立即发出通知，要求各县（市、区）、各有关部门认真贯彻落实习省、市领导同志批示精神，深刻吸取“10•4”较大道路交通事故教训，举一反三，进一步加强国庆期间道路交通安全工作，严防同类事故再次发生。

　　根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定和省安委办的督办要求，受湛江市政府委托，湛江市应急管理局于10月7日牵头组织成立由湛江市应急管理局、湛江市纪委监察委、湛江市交通运输局、湛江市公路局、湛江市总工会、湛江市公安局交警支队等部门和吴川市政府有关人员参加的湛江市沈海高速茂湛吴川市塘缀段“10·4”较大道路交通事故调查组（即湛江市“10·4”较大道路交通事故调查组，以下简称“事故调查组”），并邀请茂名市安委会协调茂名市公安局交警支队派员参加，依法开展事故调查工作。

　　事故调查组认真贯彻落实省、市领导批示精神，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、人员伤亡、事故原因及直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议以及事故防范和隐患整改措施的建议。现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）肇事车辆情况

　　1.粤K21637号重型半挂牵引车，品牌型号：日野牌，行驶证注册日期：2010年11月26日，使用性质：货运，检验有效期止：2019年11月，行驶证登记所有人：凌宇丹。该车购买阳光财产保险股份有限公司交强险和商业险保险。经查，粤K21637号重型半挂牵引车持有茂名市交通运输局核发的《道路运输证》，证号：粤交运管茂字***********号，经营范围：普通货运，发证日期为2019年5月08日，审验有效期至2019年11月30日，核载吨位为39.47吨，事发时为牵引桂K1826挂号重型特殊结构半挂车。该车近三年共有4次违章，已处理完毕。经湛江市公安局交警支队高速公路一大队委托湛江市霞山驰达汽车修理厂对该车辆进行技术检验，结论为：重型半挂牵引车的制动系合格，转向系损坏无法检测，照明系损坏无法检测。

　　经查，粤K21637号重型半挂牵引车原车号为粤K14301，于2010年11月26日初次登记，登记所有人为梁国文；2016年5月3日第一次变更登记，车号变更为粤KS6299，登记所有人变更为何亚发；2019年5月7日,第二次变更登记，车号变更为粤K21637，登记所有人变更为凌宇丹。

　　2.桂K1826挂号重型特殊结构半挂车，品牌型号：乘龙牌，行驶证注册日期：2007年02月09日，使用性质：货运，检验有效期止：2020年02月，行驶证登记所有人：张攀。经查，桂K1826挂号重型特殊结构半挂车持有广西玉林市道路运输管理二所核发的《道路运输证》，证号：桂交运管玉字***********，经营范围：普通货运，初次发证日期：2018年1月09日，有效期至2020年2月28日，吨位：30吨，事发时为空载。经湛江市公安局交警支队高速公路一大队委托湛江市霞山驰达汽车修理厂对该车辆进行技术检验，结论为：桂K1826挂号重型特殊结构半挂车制动系合格，照明系符合标准。该车无动力装置，在事故中受粤K21637号重型半挂牵引车牵引行驶，不负有责任。

　　3.粤GBU706号小型普通客车，品牌型号：五菱牌，初次登记日期：2018年09月06日，使用性质：非营运，检验有效期止：2020年09月30日，行驶证登记所有人：林观文，该车购买中国平安财产保险股份有限公司交强险和商业险保险。该车近三年共有3次道路交通违法行为记录，有2次未处理。经湛江市公安局交警支队高速公路一大队委托湛江市霞山驰达汽车修理厂对该车辆进行技术检验，结论为：粤GBU706号小型普通客车制动系合格，转向系损坏无法检测，照明系损坏无法检测。

　　4.粤GJP348号小型轿车，品牌型号：东风日产，初次登记日期：2014年08月05日，使用性质：非营运，检验有效期至2020年08月31日，车辆行驶证登记所有人：黄守捷，该车购买国任财产保险股份有限公司交强险和商业险保险。该车近三年共有9次道路交通违法行为记录，均已处理完毕。经湛江市公安局交警支队高速公路一大队委托湛江市霞山驰达汽车修理厂对该车辆进行技术检验，结论为：粤GJP348号小型轿车制动系合格，转向系损坏无法检测，照明系损坏无法检测。

　　（二）肇事车辆驾驶人情况

　　1.粤K21637号重型半挂牵引车驾驶人

　　谢学惠，男，1978年**月**日生，户籍住址：***********，持有“A2”等级驾驶证，1998年12月24日考取驾驶证，有效期至2020年12月24日，考取驾驶证至今事故发生时共有10次道路交通违法行为，均已处理完毕。经广东正和司法鉴定所对谢学惠血液样本鉴定，其血液样本中未检测出乙醇含量。

　　经查，张攀以每月7000元固定工资和数额不等的出车补贴聘请谢学惠担任粤K21637号重型半挂牵引车驾驶员，没有签订劳动合同，没有对谢学惠开展安全生产培训教育和建立驾驶员培训台账。

　　2.粤GBU706号小型普通客车驾驶人

　　林亚金，男，汉族，1968年**月**日生，户籍住址：***********，持有“A2”等级驾驶证，2004年03月16日考取驾驶证，有效期至2026年03月16日，考取驾驶证至事故发生时有1次道路交通违法记录。经广东正和司法鉴定所对谢学惠血液样本鉴定，其血液样本中未检测出乙醇含量。林亚金在事故中死亡。

　　3.粤GJP348号小型轿车驾驶人

　　黄守捷，男，汉族，1989年**月**日生，户籍住址：***********，持有“C1”等级驾驶证，2011年06月23日考取驾驶证，有效期至2027年06月23日，考取驾驶证至事故发生时共有14次道路交通违法记录，均已处理完毕。经广东正和司法鉴定所对谢学惠血液样本鉴定，其血液样本中未检测出乙醇含量。黄守捷在事故中死亡。

　　（三）涉事个体运输户基本情况

　　1.粤K21637号重型半挂牵引车所有人

　　凌宇丹，女，茂名市人茂南区人，持有茂名市交通运输局核发的《道路运输经营许可证》，证号：粤交运管许可茂字***********，有效期至2022年9月30日止，经济性质：个体，经营范围：普通货运。凌宇丹名下共有粤K21637号重型半挂牵引车、粤K13519号重型半挂牵引车、粤K2370挂号重型仓栅式半挂车、粤K9479挂号重型平板半挂车和粤KZA662号普通二轮摩托车。

　　2.桂K1826挂号重型特殊结构半挂车所有人

　　张攀，男，广东省雷州市人，持有玉林市市直道路运输管理所核发的《道路运输经营许可证》，证号：桂交运管许可玉字***********号。经查，张攀和粤K21637号重型半挂牵引车登记所有人凌宇丹为夫妻关系。

　　3.粤K21637号重型半挂牵引车共同出资人

　　罗廉章，男，48岁，中共党员，茂名市纪委监委第八审查调查室副主任，粤K21637号重型半挂牵引车共同出资人。

　　经查，2019年4月9月和4月10日，罗廉章通过微信分别转账5万元和0.5万元给张攀，与凌宇丹、张攀夫妇各出资5.5万元，向何亚发购买粤KS6299重型半挂牵引车，并于2019年5月7日在茂名市公安局交警支队变更车辆登记，车号变更为粤K21637，车主变更为凌宇丹，且将该车转籍在个体运输户凌宇丹名下。粤K21637号重型半挂牵引车由张攀实际管理、使用和经营，目前未有证据证明罗廉章参与该车辆的实际管理、使用和经营，罗廉章仅领取分红。至事故发生前，张攀于6月24日和8月17日分别将0.45万元分红通过微信转账给罗廉章，于10月1日将0.5万元分红通过微信转账给罗廉章的儿子罗宇。

　　（四）事故路段基本情况

　　事故现场位于沈海高速公路（湛江段）3435km处，该路段是广湛高速公路茂名坡心至湛江源水段工程，广东省公路勘察规划设计院设计，由广东省高速公路有限公司建设，于1997年9月开工，2000年12月完工，2001年1月8日交工，2013年11月26日，经广东省交通运输厅验收，并发出了《广湛高速公路茂名地坡心至湛江源水段工程竣工验收鉴定书的通知》粤交基〔2013〕1544号，同意项目通过工程竣工验收。该道路呈东西走向，东往广州方向，西往海南方向,沥青路面，路面完好、干燥，交通标志标线清晰齐全，道路中间及南、北两侧均为金属波形防护栏，路侧波形梁防栏立柱长220cm，圆柱φ140x0.45cm,埋入土里深度120cm，路中央分隔带波形梁防栏立柱长197cm，埋入土里深度110cm，圆柱φ120x0.45cm,两柱间隔是400cm，双波板长4320cm、宽310cm、厚度0.3cm，该护栏符合《高速公路交通安全设施设计及施工技术规范》（JTJ 074-94）。

　　（五）事故路段气象情况

　　事故发生时，气温27.4度，东南风2级，无降水，空气湿度75%，能见度18.5度。

　　（六）事故车辆检验鉴定情况

　　经公安交管部门委托有资质单位组织对粤K21637号重型半挂牵引车的制动系、转向系、照明系进行车辆技术检测，制动系检验合格，转向系和照明系损坏无法检测；组织对桂K1826挂号重型特殊结构半挂车制动系、照明系进行车辆技术检测，制动系检验合格，照明系符合标准，基本排除事故发生前车辆故障因素。经公安交警部门组织鉴定和核查GPS监控情况，认定事故发生时车速为72KM/H，未超速。

　　二、事故发生经过及应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2019年10月4日凌晨4时，谢学惠驾驶粤K21637号重型半挂牵引车牵引桂K1826挂号重型特殊结构半挂车由茂名市运输货物（铁砂粉）往湛江市尚东家具有限公司，至2019年10月4日12时许卸完货后，在湛江市尚东家具有限公司饭堂午餐，午餐后谢学惠在粤K21637号重型半挂牵引车上午休。2019年10月4日18时01分，谢学惠驾驶粤K21637号重型半挂牵引车牵引桂K1826挂号重型特殊结构半挂车由湛江往茂名方向行驶，至19时11分，行至沈海高速公路（湛江段）3435km处时，牵引车上备用轮胎脱落，被自身牵引的牵引车左后轮碰撞碾压，备用轮胎破裂，引起车辆跳动，致车辆碰撞并冲破道路中间防护栏后冲入对向车道，先后与由茂名往湛江方向行驶林亚金驾驶的粤GBU706号小型普通客车和黄守捷驾驶的粤GJP348号小型轿车发生碰撞，之后再碰撞路边防护栏冲出路面，造成林亚金、黄守捷和粤GJP348号小型轿车乘员叶玉珠、黄淇森4人当场死亡，谢学惠和粤GBU706号小型普通客车成员林铭昌受伤。

　　（二）事故应急处置情况

　　2019年10月4日19时15分，湛江市公安局交警支队高速一大队（以下称“交警高速一大队”）值班室根据湛江市110指挥中心警情通报，立即派出警力赶赴事故现场处置。19时27分，交警高速一大队值班室向广东茂湛高速公路公司路政茂湛中队通报警情。广东茂湛高速公路公司路政茂湛中队在接到通报后赶赴现场处置，并于19时54分向交警高速一大队值班室反馈：事故现场可能有人员被困和伤亡。19时55分，交警高速一大队在核实事故初步情况后，立即启动《湛江市公安局交警支队高速一大队重特大道路交通事故应急救援预案》，协调“119”、“120”等救援机构和队伍赶赴事故现场展开救援工作，并将事故情况逐级上报至湛江市政府总值班室、湛江市公安局总值班室、湛江市应急管理局值班室。湛江市应急管理局接到事故报告后，立即按程序向省应急管理厅、湛江市委总值班室和湛江市政府总值班室报告事故信息。受湛江市委、湛江市人民政府委派，湛江市应急管理局局长程进同志率领湛江市公安局、湛江交通运输局有关人员赶赴现场应急处置。20时30分许，“119”消防救援人员、“120”医护救护人员先后到达现场并开展救援工作。随后，吴川市人民政府、吴川市塘缀镇人民政府等单位相关领导也陆续到达事故现场，共同组织指挥现场处置相关工作。至10月5日凌晨3时15分许，事故现场全部清理撤离完毕，道路交通恢复正常。

　　（三）事故善后处理情况

　　事故善后相关工作按规定正有序处理中，死者户籍所在地镇政府已对死者家属开展针对性帮扶，协助处理善后工作，家属情绪目前稳定。

　　（四）事故应急救援评估情况

　　接到事故报告后，湛江市和事故属地吴川市、塘缀镇政府和湛江市应急管理、公安、交通运输等部门都能按照各自职责能够及时赶到事故现场开展事故救援和事故处置工作。“120”急救指挥中心和“119”指挥中心接到警情报告后及时派出救援人员赶到事故现场进行救护。经评估，事故应急处置指挥得当、分工明确、协调有序、及时有效，没有造成次生事故。

　　（五）人员伤亡和直接经济损失情况

　　1.死亡人员情况（共4人）

　　（1）叶玉珠，女，湛江市雷州市人，事故发生时乘坐粤GJP348号小型轿车，与驾驶人黄守捷为母子关系；

　　（2）黄淇森，男，湛江市雷州市人，事故发生时乘坐粤GJP348号小轿车，与驾驶人黄守捷为叔侄关系；

　　（3）黄守捷，男，湛江雷州市人，事故发生时驾驶粤GJP348号小轿车；

　　（4）林亚金，男，湛江吴川市人，事故发生时驾驶粤GBU706号小型普通客车；

　　2.受伤人员情况（共2人）

　　（1）谢学惠，男，茂名电白区人，事故发生时驾驶粤K21637号重型半挂牵引车。

　　（2）林铭昌，男，湛江吴川市人，事故发生时乘坐的粤GBU706号小型普通客车，与驾驶人林亚金为舅甥关系。

　　3.事故直接经济损失

　　根据有关统计规定，事故造成直接经济损失204.35万元。

　　三、事故原因、性质和主要教训

　　（一）事故直接原因

　　事故调查组通过深入调查和综合分析认定，事故直接原因是：粤K21637号重型半挂牵引车底盘左侧的备用轮胎固定装置不规范安装，导致备用轮胎在车辆行驶过程中脱落，被桂K1826挂号重型特殊结构半挂车左后轮碰撞碾压，造成车辆失控，引发事故。湛江市公安局交通警察支队高速公路第一大队于2019年10月14日出具《道路交通事故认定书》（第440815120190000017号），谢学惠承担事故全部责任。

　　（二）事故间接原因

　　1.个体运输户安全生产主体责任不落实

　　凌宇丹作为从事普通货物运输的个人（以下称“个体运输户”），违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二项^①、《中华人民共和国道路运输条例》第二十一条第三项^②和《道路货物运输及站场管理规定》第六条第三项^③，没有按规定建立安全生产管理制度；违反《中华人民共和国安全生产法》第二十

　　①《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二项：组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程。

　　②《中华人民共和国道路运输条例》第二十一条第三项：有健全的安全生产管理制度。

　　③《道路货物运输及站场管理规定》第六条第三项：有健全的安全生产管理制度，包括安全生产责任制度、安全生产业务操作规程、安全生产监督检查制度、驾驶员和车辆安全生产管理制度等。

　　五条第一款和第四款^①以及《中华人民共和国道路运输条例》第二十八条第一款^②和《道路货物运输及站场管理规定》第二十条^③，没有对粤K21637号重型半挂牵引车驾驶员谢学惠进行经常

　　性的安全、职业道德教育和业务知识、操作规程培训，没有建立安全生产教育培训档案；违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款^④规定，没有建立事故隐患排查治理制度，没有组织对粤K21637号重型半挂牵引车进行事故隐患排查治理，没有及时发现粤K21637号重型半挂牵引车底盘左侧的备用轮胎固定装置不规范安装，导致车辆行至过程中备用轮胎脱落。

　　2.车辆实际控制人安全生产管理责任不落实

　　张攀作为粤K21637号重型半挂牵引车实际控制人和实际经营人，没有按照《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款^①、《中华人民共和国道路运输条例》第二十八条第一款^②和《道路货物运输及站场管理规定》第二十条规定^③，对粤K21637

　　①《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。第四款：生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

　　②《中华人民共和国道路运输条例》第二十八条第一款：客运经营者、货运经营者应当加强对从业人员的安全教育、职业道德教育，确保道路运输安全。

　　③《道路货物运输及站场管理规定》第二十条：道路货物运输经营者应当对从业人员进行经常性的安全、职业道德教育和业务知识、操作规程培训。

　　④《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款：生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。

　　号重型半挂牵引车驾驶员谢学惠进行经常性的安全、职业道德教育和业务知识、操作规程培训；没有按照《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款^①规定，对粤K21637号重型半

　　挂牵引车进行事故隐患排查治理，没有及时发现粤K21637号重型半挂牵引车底盘左侧的备用轮胎固定装置不规范安装，导致

　　车辆行至过程中备用轮胎脱落。

　　3.粤K21637号重型半挂牵引车驾驶员谢学惠安全生产意识不强

　　粤K21637号重型半挂牵引车驾驶员谢学惠违反《中华人民共和国安全生产法》第五十五条^②，未经安全生产培训教育；违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条^③，在驾驶粤K21637号重型半挂牵引车上路前，没有对机动车安全技术性能认真检查，驾驶备用轮胎固定装置不规范安装的粤K21637号重型半挂牵引车上路行驶，导致备用轮胎在车辆行驶过程中脱落，造成车辆失控。

　　4.茂名市交通运输部门安全生产监管责任落实不到位

　　（1）违规办理普通货运经营

　　①《中华人民共和国安全生产法》第第三十八条第一款：生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。

　　②《中华人民共和国安全生产法》第五十五条：从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。

　　③《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条：驾驶人驾驶机动车上道路行驶前，应当对机动车的安全技术性能进行认真检查；不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车。

　　茂名市交通运输局交通管理总站（以下称“交管总站”）在2019年4月8日前具体负责在具体实施普通货运经营许可，交管总站未按照《中华人民共和国道路运输条例》第二十一条第三项^①和《道路货物运输及站场管理规定》第六条第三项^②，

　　严格审核个体普通货运经营申请人（以下称“申请人”）提交的资料，没有要求申请人提交自行制定的安全生产管理制度，在办理普通货运经营行政许可时，由“窗口”受理人员向申请人提供统一制定的《货运安全管理制度》，再由申请人纳入申请资料一并提交，以符合“有健全的安全生产管理制度”规定，在办理许可后也没有将《货运安全管理制度》提供给个体运输户。经抽查茂名市交通运输局交通管理总站办理的3宗货运经营许可（其中含凌宇丹货运经营许可）档案，发现行政许可档案中《货运安全管理制度》格式、内容和茂名市交通运输部门制定的《货运安全管理制度》一致，而申请人实际没有制定货运安全生产管理制度，导致凌宇丹在取得货运经营资质后，安全生产管理制度不健全或者仍然无安全生产管理制度。

　　（2）对个体运输户安全生产监管执法责任不落实

　　交管总站未按照《道路货物运输及站场管理规定》第四十八条第一款^③，加强对个体运输户监督检查，没有将对个体运输

　　①《中华人民共和国道路运输条例》第二十一条第三项：有健全的安全生产管理制度

　　②《道路货物运输及站场管理规定》第六条第三项：有健全的安全生产管理制度，包括安全生产责任制度、安全生产业务操作规程、安全生产监督检查制度、驾驶员和车辆安全生产管理制度等。

　　③《道路货物运输及站场管理规定》第四十八条第一款：道路运输管理机构应当加强对道路货物运输经营和货运站经营活动的监督检查。

　　户监督检查列入执法计划，今年以来没有组织开展对个体运输户监督检查。茂名市交通运输局未按照《中华人民共和国道路运输条例》第五十三条^①，加强对交管总站实施道路运输管理工作的指导监督，对交管总站对个体运输户监督检查不力失察。

　　（三）事故主要教训

　　1.个体运输户安全生产责任不落实，轻安全重经营。凌宇丹在取得经营许可后，没有建立健全安全生产制度，没有组织对驾驶员开展安全生产培训教育，没有建立隐患排查治理制度，对车辆存在事故隐患没有及时发现和整改，长期违规经营，车辆长期“带病”行驶。

　　2.驾驶员安全生产意识淡薄。粤K21637号重型半挂牵引车驾驶员谢学惠在未经个体运输户凌宇丹安全生产培训，没有对机动车安全技术性能认真检查的情况下，驾驶存在事故隐患的机动车上路行驶，导致车辆备用轮胎在车辆行驶过程中脱落，造成车辆失控，最终引发较大事故。

　　3.茂名市个体货运经营许可和安全监管存在漏洞。茂名市交通运输局对个体货运经营许可把关不严，统一为申请人提供《货运安全管理制度》，不需要申请人另行根据实际参照制定，且在许可后没有将《货运安全管理制度》提供给个体运输户，导致个体运输户安全生产管理制度不健全；茂名市交通运输部门存在对个体运输户安全监管不全面、不到位情况。

　　①《中华人民共和国道路运输条例》第五十三条：县级以上人民政府交通主管部门应当加强对道路运输管理机构实施道路运输管理工作的指导监督。

　　（四）事故性质

　　经事故调查组调查认定，沈海高速茂湛吴川市塘缀段“10·4”较大道路交通事故是一起生产经营性道路交通责任事故。

　　四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

　　为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人和责任单位，根据有关法律法规规定，对事故的有关责任人、责任单位提出以下处

　　理的建议：

　　（一）公安机关已经采取措施人员

　　谢学惠，男，41岁，在没有对机动车安全技术性能认真检查的情况下，驾驶备用轮胎固定装置不规范安装的粤K21637号重型半挂牵引车上路行驶，导致备用轮胎在车辆行驶过程中脱落，造成车辆失控。谢学惠对事故发生负有主要责任，被公安机关立案侦查，并于2019年10月9日对其采取刑事强制措施。

　　（二）对有关单位和个人的问责建议

　　1.凌宇丹，个体运输户，粤K21637号重型半挂牵引车所有人。凌宇丹没有建立健全安全生产管理制度，没有建立事故隐患排查治理制度并对粤K21637号重型半挂牵引车开展事故隐患排查治理，及时发现和消除营运车辆事故隐患，导致该车“带病营运”，没有对驾驶员开展安全生产培训教育，对事故发生负有责任，建议由湛江市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对凌宇丹依法给予行政处罚，并纳入联合惩戒对象进行管理。

　　2.张攀，粤K21637号重型半挂牵引车实际控制人和实际经营人。张攀没有对粤K21637号重型半挂牵引车驾驶员谢学惠开展安全生产培训教育，没有对粤K21637号重型半挂牵引车开展事故隐患排查治理，没有及时发现和消除营运车辆事故隐患，导致该车“带病营运”，对事故发生负有责任，建议由湛江市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对张攀依法给予行政处罚。

　　3.黄泽强，男，38岁，交管总站货运股股长。黄泽强违规审批办理凌宇丹普通货物运输许可，不依法履行日常监管职责，对个体运输户日常监督管理不力，没有组织对个体运输户凌宇丹开展监督检查。对事故发生负有责任，建议由茂名市纪检监察机关对黄泽强作出相应处理。

　　4.钟逸华，男，54岁，交管总站副站长。钟逸华对黄泽强违规办理凌宇丹普通货物运输许可失察；疏于管理，未督促货运股依法对个体运输户凌宇丹开展监督检查。对事故发生负有领导责任，建议由茂名市纪检监察机关对钟逸华作出相应处理。

　　5.梁政月，男，55岁，交管总站党支部书记、负责人。梁政月对黄泽强违规办理凌宇丹普通货物运输许可失察，对交管总站对个体运输户监督管理不力失管。对事故发生负有领导责任，建议由茂名市纪检监察机关对梁政月作出相应处理。

　　6.罗廉章，男，48岁，粤K21637号重型半挂牵引车共同出资人，茂名市纪委监委第八审查调查室副主任，涉嫌违反相关规定违规从事盈利活动，相关违法违规线索已经由湛江市纪委监委移交茂名市纪委监委办理，待茂名市纪委监委核实相关情况后依法依纪处理。

　　7.建议茂名市交通运输局向茂名市人民政府作出深刻书面检查，进一步采取措施，改进行政审批程序，强化道路运输安全监管工作，严防道路运输事故发生。

　　五、防范和整改措施

　　为了有效地防范和坚决遏制重特大事故发生,深刻吸取事故教训，落实“四不放过”原则，严防类似事故再次发生，现针对事故暴露出的问题，提出以下事故防范和整改措施:

　　（一）举一反三，严格道路运输行政许可审批

　　茂名市交通运输局应针对暴露出的问题，举一反三，认真查摆。一要结合“不忘初心、

牢记使命”主题教育，认真查找行政许可中的官僚主义、形式主义问题，坚决杜绝以“方便群众办事”的名义，在申请人未按规定内容提供资料的情况下，违规办理行政许可审批。二要举一反三，认真梳理行政许可各关节，堵塞许可审批漏洞。

　　（二）强化监管，压实道路运输经营主体安全生产责任强化道路运输安全监管责任

　　茂名市交通运输局应按照“三定”规定和《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路运输条例》《道路货物运输及站场管理规定》等法律规定，将个体运输户监督检查纳入年度执法工作计划，并加强日常检查和“双随机”抽查，通过严格执法压实运输经营户的安全生产主体责任。要“执普”结合，针对个体运输户普遍文化素质较低的实际，在执法的同时普法，宣传道路运输法律法规，促使个体经营户合法经营。要严格执法，严肃查处不具备安全生产条件的经营主体。要督促个体运输户强化建立完善的安全生产管理制度，强化营运车辆事故隐患排查治理，有效防范事故发生。

　　（三）联防联治，强化道路交通安全监管执法

　　茂名市和湛江市公安交警、交通运输部门要深刻吸取事故教训，举一反三，深入组织开展道路交通安全生产专项整治，深入组织开展联合执法行动，完善联合执法和安全管控措施，强化重型半挂牵引车、危运车、大客车等重点车辆监督执法和高速公路、农村道路等重点路段安全管控，以严执法促道路运输经营主体安全生产责任的“真落实”。

　　（四）结合实际，加强交通安全宣传教育

　　茂名市和湛江市交通运输、公安交警等部门应广泛利用网站、电视、广播、报纸等多种形式，扎实持久地开展道路交通安全宣传教育活动，针对“三超一疲劳”、超载超限等违法行为的危害性，制作一系列品质高、教育效果好的公益广告，推动道路交通安全法律、法规和安全知识家喻户晓、人人皆知，提高全社会“关爱生命、关注安全”的意识，营造道路交通安全的良好氛围。