2019年4月4日21时20分，湛江市遂溪县辖区雷湖快线约50KM+750M处（雷湖快线建新镇路口路段）发生一起较大道路交通事故，一辆悬挂浙A3T511号牌重型仓栅式货车（空车）追尾一辆正在等待红绿灯粤GJC489号牌的小汽车，将小轿车推前再次与停在小轿车前方等候红绿灯的皖LB3236号牌重型半挂牵引车的挂车（号牌为赣J1109）尾部相撞，造成小轿车内5人当场死亡、3辆车不同程度损坏，直接经济损失约400万元。

事故发生后，湛江市委市政府领导高度重视，湛江市委书记郑人豪、市长姜建军和市委常委、常务副市长曹兴以及副市长、公安局长黄勇武等领导同志先后对事故的调查处理、善后、维稳等工作作出重要批示、指示，要求全力抢救和妥善安置伤员，做好相关善后工作，并依法依规开展事故调查工作，查清事故原因，吸取事故教训，并有针对性提出事故防范措施。根据市政府的要求，遂溪县政府于4月5日下午召开全县道路交通事故现场会，通报事故情况，要求全县各单位、各镇（街）认真吸取事故教训，并举一反三，全面开展全县道路交通事故隐患大排查大整治专项行动，排查治理事故隐患，严防同类事故再次发生。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定和省安委办的督办要求，湛江市政府成立由湛江市应急管理局、湛江市纪委监察委、湛江市交通运输局、湛江市公路局、湛江市总工会、湛江市公安局交警支队等部门和遂溪县政府有关人员参加的湛江市遂溪县“4?4”较大道路交通事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请杭州市应急管理局派员参加，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、人员伤亡、事故原因及直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议以及事故防范和隐患整改措施的建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）肇事车辆情况

1.浙A3T511号牌重型仓栅式货车，品牌型号：解放牌，初次登记日期：2018年3月22日，使用性质：普通货运，检验有效期止：2020年3月31日，车辆登记车主：杭州市冠祥运输实业有限公司，登记住所：杭州市下城区长浜路280号1号楼1单元202室，机动车状态：违法未处理，车辆实际控制人：李朋，该车购买阳光财产保险股份有限公司交强险和商业险保险。经查，浙A3T511号牌重型仓栅式货车持有杭州市道路运输管理局下城管理处核发《道路运输证》，初次发证日期：2018年3月27日，有效期至2021年3月27日。该车由李朋出资购买，并挂靠在杭州市冠祥运输实业有限公司名下，由李朋负责驾驶并实际营运。

2.粤GJC489小轿车，品牌型号：丰田牌，初次登记日期：2015年1月28日，使用性质：非运营，车辆核载人数：5人，检验有效期止：2019年1月，车辆登记车主：陈雪婵，登记住所：广东省湛江市霞山区工农东一路1号,机动车状态：逾期未检验，车辆实际控制人：陈雪婵。经查，事故发生时，粤GJC489小轿车乘坐5人，没有超载。

3.皖LB3236号牌重型半挂牵引车，品牌型号：解放牌，初次登记日期：2011年9月23日，使用性质：普通货运，检验有效期止：2019年9月30日，车辆登记车主：宿州市第三汽车运输实业有限公司，登记住所：安徽省宿州市东昌小区，机动车状态：违法未处理，车辆实际控制人：尤传北，该车购买中国人民财产保险股份有限公司交强险和商业险保险。经查，皖LB3236号牌重型半挂牵引车持有《道路运输证》。该车由尤传北出资购买，并挂靠在宿州市第三汽车运输实业有限公司名下，由尤传北负责驾驶并实际营运。

4.赣J1109挂重型平板半挂车，品牌型号：江淮扬天牌，初次登记日期：2012年4月26日，使用性质：普通货运，车辆核载34吨，检验有效期止：2020年4月30日，车辆登记车主：江西省萍乡市宏途汽车物流配送有限公司，登记住所：江西省萍乡市安源区安源镇燎原南大道1号,车辆实际控制人：尤传北。经查，事故发生时，赣J1109挂重型平板半挂车运载约25吨配件，没有超载。

（二）肇事车辆驾驶人情况

1.浙A3T511号牌重型仓栅式货车驾驶人

李朋，男，1971年5月16日生，安徽省阜阳市界首市人，持有B2等级驾驶证，初次领证日期：2011年07月07日，驾驶证有效期至2027年7月7日止，驾驶证为正常状态。事故发生后，经公安交警部门委托第三方抽取李朋血液检验，未检测出乙醇成份。

2.粤GJC489号牌小轿车驾驶人

陈雪婵，女，1984年12月16日生，广东省湛江市霞山区人，持有C1等级驾驶证，初次领证日期：2017年08月31日，驾驶证有效期至2023年8月31日止，驾驶证为正常状态。事故发生后，经公安交警部门委托第三方抽取死者陈雪婵血液检验，未检测出乙醇成份。

3.皖LB3236重型半挂牵引车驾驶人

尤传北，男，1974年11月20日生，安徽省宿州市灵璧县人，持有A2等级驾驶证，初次领证日期：2005年07月07日，驾驶证有效期至2027年7月7日止，驾驶证为正常状态。经公安交警部门委托第三方抽取尤传北血液检验，未检测出乙醇成份。

4.挂靠经营合同签订基本情况

（1）浙A3T511号牌重型仓栅式货车挂靠经营合同签订情况

浙A3T511号牌重型仓栅式货车原属杭州市冠祥运输实业有限公司所有，李朋于2018年10月23日向杭州市冠祥运输实业有限公司支付25万元，购买浙A3T511号牌重型仓栅式货车所有权，并于同日与杭州市冠祥运输实业有限公司签订《车辆加盟（挂靠）协议》，约定每年一次性向杭州市冠祥运输实业有限公司缴交1200元的“加盟费”，继续以杭州市冠祥运输实业有限公司名义营运，车辆登记不变，至事故发生，该车由李朋实际支配和营运。

（2）皖LB3236号牌重型半挂牵引车挂靠经营合同签订情况

2016年9月9日，尤传北与宿州市第三汽车运输有限公司签订《营运车辆挂靠协议》，由尤传北每年向宿州市第三汽车运输有限公司给付服务费，将皖LB3236号牌重型半挂牵引车挂靠在宿州市第三汽车运输有限公司名下，由尤传北实际控制，以宿州市第三汽车运输有限公司名义经营至今。

（三）涉事企业基本情况

1.杭州市冠祥运输实业有限公司

杭州市冠祥运输实业有限公司的前身是杭州市瑶函运输有限公司，于2006年11月3日登记成立，2013年3月22日变更为杭州市冠祥运输实业有限公司至今，法定代表人：张宏伟，公司类型：私营有限责任公司（自然人控股或私营性质企业控股），公司住所：杭州市长浜路280号1号楼1单元202室，实际经营地址：杭州市拱墅区石祥路356号港务大厦，注册资本伍拾万元整，取得杭州市道路运输管理局下城管理处核发的《道路运输经营许可证》，有效期至2021年4月29日止，经营范围：普通货运、货物专用运输（集装箱、冷藏保鲜）、物流信息咨询。经查，该公司名下共有营运车辆79辆（截至2019年4月16日）。

2.宿州市第三汽车运输有限公司

宿州市第三汽车运输有限公司于2002年7月19日登记成立，法定代表人：和思民，公司类型：其他有限责任公司，公司住所：安徽省宿州市经济技术开发区金海大道西侧路北，注册资本陆拾万元整，取得宿州市埇桥区交通运输局核发的《道路运输经营许可证》，有效期至2020年4月1日止，经营范围：道路普通货物运输、货物专用运输（集装箱、冷藏保鲜设备）、大型物件运输（一类），该公司名下现有营运车辆52辆（截至2019年4月17日）。

（四）事故路段基本情况

事故现场位于遂溪县建新镇雷湖快线路段约50KM+750M处，道路为双向四车道，两侧有非机动车道，每向机动车道路宽8.0米，非机动车道宽2.7米，道路中间有绿化带及金属波形梁护栏分隔，道路呈南北走向，南往雷州市方向，北往湛江市麻章区方向，水泥路面，没有夜间照明设备，路表干燥、完好。

（五）事故路段天气情况

事故发生时为晚上21时20分，天色黑暗，能见度差，对视线有一定影响。

（六）事故车辆检验鉴定情况

经公安交管部门组织对浙A3T511号牌重型仓栅式货车安全技术性能检验结论显示，浙A3T511号牌重型仓栅式货车制动系性能合格，车辆转向系正常（包括车辆左右摆动转向盘、横直拉杆球头、转向支臂、悬架），照明系符合标准，排除事故发生前车辆故障因素。经公安交警部门组织鉴定和核查GPS监控情况，认定事故发生时车速为51KM/H—54KM/H，没有超速。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2019年4月4日，李朋驾驶浙A3T511号牌重型仓栅式货车装载货物沿325国道从广州往湛江吴川市方向行驶。至4月4日14时许抵达湛江吴川市海滨街道卸货点，将全部货物卸载完毕，休息约2小时后，李朋通过手机在网上接了一单到雷州市装载运送西瓜的运输邀约单。4月4日19时许，李朋驾驶空载的浙A3T511号牌重型仓栅式货车从吴川市往雷州市方向行驶，准备往雷州市履行货物运输邀约。约21时20分行至湛江市遂溪县建新镇雷湖快线约50KM+750M处时，李朋放在汽车仪表台上的手机突然响了，便伸手去拿手机，但没拿稳，手机掉落在驾驶舱地板上，李朋随后观察前方没有车辆，便在浙A3T511号牌重型仓栅式货车继续保持前行的情况下，低头弯腰捡手机，当捡起手机起来后，李鹏抬头发现前方停靠一辆小轿车，与浙A3T511号牌重型仓栅式货车非常靠近，李朋已经无法对车辆进行有效制动，导致浙A3T511号牌重型仓栅式货车追尾正在等待红绿灯的粤GJC489号牌小汽车，并将小轿车推前再次与停在小轿车前方等候红绿灯皖LB3236号牌重型半挂牵引车的挂车（号牌为赣J1109）尾部相撞，造成小轿车内5人当场死亡、3辆车不同程度损坏。

（二）事故应急处置情况

2019年4月4日21时29分，湛江市公安局交警支队麻章大队接到湛江市公安局110指挥中心的警情后，立即指令交警麻章交警大队交管中队赶赴事故现场处置。21时51分，交警麻章大队交管中队民警吴全等抵达事故现场，经过初步勘察现场和了解情况后，吴全向湛江市公安局110指挥中心报告事故基本情况及事故发生地点属于遂溪县公安局交警大队管辖范围，同时立即组织做好事故现场处置工作。21时53分，湛江市公安局110指挥中心依据辖区管理权限重新指派遂溪县公安局交警大队出警处置。22时20分，遂溪县建新镇卫生院120救护车和救护人员到达现场进行救助。22时30分，遂溪县公安局交警大队交管中队民警林洪和几名协警到达事故现场，立即维持现场秩序，疏导交通，对事故现场进一步勘察，并向遂溪县公安局交警大队领导和湛江市公安局110指挥中心报告事故现场情况。湛江市公安局副局长易建华，遂溪县副县长、公安局长梁虎泉接到事故信息报告后立即赶赴现场指挥处置，遂溪县公安局副局长韩志华、遂溪县公安局交警大队长易伟强等也先后到达现场指挥处置，并接替麻章交警的现场处置工作。23时左右，湛江市公安局交警支队向湛江市应急管理局报告事故信息。23时30分遂溪县应急局接到事故报告后，局长符仲谋率领遂溪县应急管理有关人员赶赴现场处置，并电话报湛江市应急管理局值班室。4月5日1时10分，遂溪县应急管理局在基本掌握事故现场情况后，通过传真将事故信息报湛江市应急局。4月5日1时31分，事故现场勘查与事故车辆清理工作全部结束，道路交通恢复正常，事故救援工作结束。

（三）事故善后处理情况

事故善后相关工作按规定正有序处理中，家属情绪相对稳定。

（四）事故应急救援评估情况

事故发生后，遂溪县相关职能部门基本能按照各自职责开展事故救援和事故处置工作，事故处置没有造成次生事故。但是在事故的处置过程中，事故现场主要处置单位遂溪县公安局交管部门和属地建新镇政府没有及时向当地遂溪县政府报告事故信息¹，造成遂溪县政府突发事件应急响应启动不及时和事故信息上报延误²。经查，《遂溪县突发事件总体应急预案》于2014年9月24日颁布实施，已超期限使用，尚未按规定进行修订³。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.死亡人员情况（共5人）。

（1）陈雪婵，女，湛江市霞山区人，事故发生时驾驶粤GJC489号牌小轿车司机；

（2）李妍霏，女，湛江市霞山区人，事故发生时乘坐粤GJC489小轿车人员；

（3）李典峰，男，湛江市霞山区人，事故发生时乘坐粤GJC489小轿车人员；

（4）陈圣樟，男，湛江雷州市人，事故发生时乘坐粤GJC489

1.《遂溪县突发事件总体应急预案》3.2.1“突发事件发生后，所在地镇政府和相关部门在时间发生后半小时内书面向县政府报告突发事件信息，不得迟报、缓报、瞒报、漏报。”

2.《湛江市突发事件总体应急预案》3.2.1“获悉突发事件信息后，有关部门、专业机构、监测网点和信息报告员要及时向所在地政府报告突发事件信息，主管部门、事发地县(市、区)政府要在1小时内向市政府报告突发事件信息，同时通报有关地区和部门（单位）；不得迟报、谎报、瞒报和漏报。”

3.《广东省突发事件应急预案管理办法》第二十二条第二款“各类应急预案原则上每三年至少修订一次。有关法律法规对应急预案修订周期另有规定的，从其规定。”

小轿车人员；

（5）陈贤昆，男，湛江雷州市人，事故发生时乘坐粤GJC489小轿车人员；

2.事故直接经济损失

根据有关统计规定，事故造成直接经济损失约400万元。

三、事故原因、性质和主要教训

（一）事故直接原因

驾驶员不安全驾驶行为导致追尾事故发生。李朋在没有路灯照明的路段，没有按照安全驾驶规范操作⁴，不注意观察前方车辆行驶动态，没有做到与前方车辆控制安全车速⁵及保持安全距离⁶，追尾碰撞同方向同车道停在路上排队等候交通信号灯放行的车辆，造成三车连环相撞。

（二）事故间接原因

企业安全生产主体责任不落实。杭州市冠祥运输有限公司出车前安全生产检查⁷、营运车辆事故隐患排查治理⁸、安全生

4.《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”《中华人民共和国道路交通安全法》蒂二十二条第一款“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。”

5.《中华人民共和国安全生产法》第五十六条“从业人员发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告；接到报告的人员应当及时予以处理。”《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第一款“机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速。在没有限速标志的路段，应当保持安全车速。”

6.《中华人民共和国安全生产法》第五十六条“从业人员发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告；接到报告的人员应当及时予以处理。”《中华人民共和国道路交通安全法》第四十三条第一款“同车道行驶的机动车，后车应当与前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离...。”

产培训教育⁹流于形式，没有按规定对公司从业人员李朋开展安全教育培训¹⁰，没有组织对浙A3T511号牌重型仓栅式货车开展出车前安全生产检查¹¹，没有对该车辆开展事故隐患排查治理¹²，以司机自行开展车辆事故隐患排查代替企业安全生产主体责任的落实，仅通过电话或微信对司机行车安全进行提醒，管理责任缺失，安全生产主体责任不落实。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，湛江市遂溪县“4·4”较大道路交通事故，该事故是一起生产经营性道路交通责任事故。

（四）事故主要教训

1.肇事司机道路交通安全意识淡薄是导致事故发生的最主要因素

肇事司机李朋在使用驾驶浙A3T511号牌重型仓栅式货车营运期间，共有5次交通违章记录（其中3次是公安交警现场处罚，2次被电子监控抓怕，截至事故发生时均未处理）。4月4日晚，李朋驾驶浙A3T511号牌重型仓栅式货车行至事发路段时，

7、11.《中华人民共和国安全生产法》第四十三条“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”

8、12.《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”

9、10.《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”

麻痹大意，违章操作，导致尾随碰撞同方向同车道停在路上排队等候通行的车辆，造成三车连环相撞。

2.道路货物运输企业安全生产管理形同虚设是事故发生的重要原因

经查，李朋与杭州冠祥运输有限公司签订挂靠合同，将浙A3T511号牌重型仓栅式货车挂靠在该公司名下经营后，该公司没有按规定对李朋开展安全教育培训，没有组织对浙A3T511号牌重型仓栅式货车开展出车前安全生产检查，也没有对该车辆开展事故隐患排查治理，以司机自行开展车辆事故隐患排查代替企业安全生产主体责任的落实，仅通过电话或微信对司机行车安全进行提醒，及为浙A3T511号牌重型仓栅式货车保险购买、车辆年审等业务提供代办服务。由于杭州冠祥运输有限公司安全生产主体责任落实不到位，没有按规定对李朋开展安全教育培训，导致了浙A3T511号牌重型仓栅式货车驾驶员李朋安全生产意识不强，驾驶操作不规范，间接导致事故的发生。调查中还发现，杭州市冠祥运输有限公司安全生产管理制度和安全生产管理台账虽按杭州市运管部门的要求建立，但相关台账内容与该公司实际管理状况不符，建立的安全生产管理台账主要用于应对职能部门的日常监管，对公司营运车辆出车前安全生产检查、事故隐患排查治理和驾驶员安全生产培训教育流于形式，安全生产主体责任不落实。 

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人和责任单位，根据有关法律法规规定，对事故的有关责任人、责任单位提出以下处

理的建议：

（一）司法机关已经采取措施人员

李朋驾驶车辆在没有路灯照明的路段行驶时，没有按照安全驾驶规范操作，不注意观察前方车辆行驶动态，没有做到与前方车辆控制安全车速及保持安全距离，追尾碰撞同方向同车道停在路上排队等候交通信号灯放行的车辆，造成三车连环相撞，对事故发生负有责任，于2019年4月5日被公安机关立案侦查，并采取强制措施。

（二）对有关单位的问责建议

1.杭州市冠祥运输有限公司对事故发生负有责任。建议由湛江市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对杭州市冠祥运输有限公司依法给予行政处罚，并纳入联合惩戒对象进行管理。

2.建议由湛江市安委会办公室向杭州市安委会办公室书面反馈杭州市冠祥运输有限公司存在的问题，移交相关档案，由杭州市安委会办公室督促行业主管部门对企业存在的安全生产问题进行核查处理，并进一步加强企业安全生产监管。

3.建议责成遂溪县政府向湛江市政府作出深刻书面检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进事故信息报送、现场处置等工作，并按规定及时组织修订《遂溪县突发事件总体应急预案》。

4.建议责成建新镇政府向遂溪县政府作出深刻书面检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进事故信息报送工作。

5.建议责成遂溪县公安局向遂溪县政府作出深刻书面检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进事故信息报送工作、事故现场处置和道路交通安全管理工作。

五、防范和整改措施

为了有效地防范和坚决遏制重特大事故发生,深刻吸取事故教训，落实“四不放过”原则，严防类似事故再次发生，现针对事故暴露出的问题，提出以下事故防范和整改措施:

（一）严格落实企业安全生产主体责任

杭州市冠祥运输实业有限公司要进一步落实企业安全生产主体责任，完善企业安全生产管理制度，举一反三，把安全生产贯彻和落实到企业生产经营的每一个环节，明确细化企业各层、各级人员安全生产责任,强化约束考核等措施，加强驾驶员和车辆安全管理，强化安全生产培训教育，定期开展车辆隐患排查治理，有效落实企业主体责任，防范和遏制伤亡事故发生。杭州市道路运输管理局及下城管理处等行业主管部门要有针对性地采取切实有效的措施，加强道路运输企业特别是以挂靠经营为主的道路运输企业的安全管理，督促企业强化运营车辆动态安全监管，扎实开展安全生产检查、事故隐患排查治理和安全生产培训教育等工作，切实压实企业安全生产主体责任，防止企业安全生产工作流于形式。

（二）强化属地政府道路交通安全生产责任

遂溪县政府要认真履行“属地管理”职责，及时健全和落实道路交通安全联席工作会议制度，层层落实道路交通安全管理责任，扎实开展道路交通安全隐患排查治理，强化“两站两员”和国道、省道沿线村道出入口“五个一”（一组减速标志、一块反光凸镜、一组停车让行标识、一组注意村庄的警告标志、一段良好的停车视距）以及“平安村口”建设，对辖区道路暂未能全面安装路灯的情况下，要在危险路段和红绿灯出入口加装爆闪灯、减速带等安全警示措施，有效防范道路交通事故发生。

（三）落实道路交通安全监管责任

遂溪县公安局要采取有效措施，加强道路交通源头管理和综合治理的组织领导，特别要强化夜间、凌晨等时段的重点道路交通安全管理，提高见警率，确保夜间警力部署到位、监控监管到位、打击查出到位，全面打击整治道路交通非法违法行为。要把雷湖快线建新镇路口路段列入重点管控路段，加强节假日前后道路交通安全管控，及时疏导拥堵路段。要强化道路交通事故隐患排查治理，牵头对辖区道路交通安全隐患进行全面排查，对排查的结果通报属地政府和道路权属单位，有效整治道路交通事故隐患，坚决防范较大以上道路交通事故。

（四）加强道路交通安全宣传教育培训

遂溪县政府和有关职能部门、乡镇要广泛利用网站、电视、广播、报纸等多种形式，扎实持久地开展道路交通安全宣传教育活动，针对“三超一疲劳”、超载超限等违法行为的危害性，制作一系列品质高、教育效果好的公益广告，推动道路交通安全法律、法规和安全知识家喻户晓、人人皆知，提高全社会“关爱生命、关注安全”的意识，营造道路交通安全的良好氛围。