广东省湛江航运集团有限公司、广东省湛江航运集团有限公司霞海港务分公司、湛江经济技术开发区顺安装卸服务队：

    2014年8月18日14时左右，湛江市霞海港发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失78万元。为了吸取事故教训，教育与惩戒有关人员，根据《湛江市人民政府办公室关于湛江市霞海港“8·18”机械伤害死亡事故调查处理问题的复函》（湛府办函〔2014〕142号）要求，现做出以下处理意见：

一、免予责任追究人员

赵江，湛江经济技术开发区顺安装卸服务队（以下简称顺安装卸队）装卸班班长，负责货码的扶码解码工作，对事故发生负有责任。鉴于其已在事故中死亡，并根据市人民政府办公室的批复，免予责任追究。

二、对有关人员的处理

（一）谢贤基，广东省湛江航运集团有限公司霞海港务分公司（以下简称霞海港务分公司）龙门吊司机，对事故发生负有直接主要责任。根据市人民政府办公室的批复，由霞海港务分公司给予谢贤基记大过处分，并调离龙门吊操作工作岗位。

（二）邓宗宏，顺安装卸队副队长，分管生产调度和安全生产工作，对事故发生负有直接领导责任。根据市人民政府办公室的批复，由顺安装卸队给予邓宗宏撤职处分。

（三）梁艺，霞海港务分公司操作班班长，对事故发生负有直接管理责任。根据市人民政府办公室的批复，由霞海港务分公司给予梁艺记过处分。

（四）伍永航，霞海港务分公司安全调度员，对事故发生负有直接管理责任。根据市人民政府办公室的批复，由霞海港务分公司给予伍永航记过处分。

（五）蔡金成，霞海港务分公司码头操作部副部长，对事故发生负有领导责任。根据市人民政府办公室的批复，由霞海港务分公司给予蔡金成警告处分。

（六）严德儒，顺安装卸队安全主任，对事故发生负有直接重要管理责任。根据市人民政府办公室的批复，由顺安装卸队给予严德儒撤职处分。

三、对有关单位的行政处罚

霞海港务分公司对“8·18”机械伤害死亡事故负有重要责任。根据湛江市人民政府办公室的批复，并依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，由湛江市安全生产监督管理局对霞海港务分公司罚款。

四、落实有关整改措施

广东省湛江航运集团有限公司、霞海港务分公司、顺安装卸队等有关单位要认真吸取湛江市霞海港“8·18”机械伤害死亡事故的惨痛教训，强化作业场所第一线的动态安全管理，突出抓好货轮、码头、仓库装卸等重要部位（区域）的安全管理，全面落实安全生产岗位责任制，按照事故调查报告第六部分（附件1，整改措施部分）的要求，落实有关措施，防范和杜绝同类事故发生。

    各有关单位要在2014年12月20日前将责任追究和有关措施落实情况书面报告市安委会办公室（联系人：郑群 周羽，电话：3181517，传真：3310300）。

附件：

1.湛江市霞海港“8·18”机械伤害死亡事故调查报告

2.《湛江市人民政府办公室关于湛江市霞海港“8·18”机

   械伤害死亡事故调查处理问题的复函》（湛府办函〔2014〕

   134号）

                          湛江市安全生产委员会办公室

                          2014年11月14日

公开方式：主动公开

  抄送：市检察院、市纪委监察局、市公安局、市安全监管局、

        市交通运输局、市国资委、市总工会。

  湛江市安全生产委员会办公室       2014年11月14日印发

校对人：郑群

附件1：

湛江市霞海港“8·18”机械伤害死亡

事故调查报告

2014年8月18日14时左右，湛江市霞海港发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失78万元。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，湛江市人民政府于2014年8月19日批准成立了由市安全监管局、市监察局、市总工会、市公安局、市交通局有关人员组成的湛江市霞海港“8·18”死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），事故调查组邀请市人民检察院派员参加，并聘请有关专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失等情况，认定了事故的性质和事故责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并针对事故原因及发现存在的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）广东省湛江航运集团有限公司（以下简称“湛江航运集团公司”）基本情况

该集团公司成立于1953年，其前身为广东省湛江航运局，系一家港航厂（港口、航运、船舶修理厂）三合一的国营航运企业，2002年6月改制为广东省湛江航运集团有限公司。于2014年进行重组，重组后广东航运集团公司控股51%，湛江市国资委持股49%。该公司在湛江市工商局注册，注册登记编号：440800000026310；注册资本：人民币壹亿伍仟肆佰肆拾陆万捌仟伍佰柒拾壹元；注册地址：湛江市霞山区洪屋路142号；组织机构代码证：19440509-9；企业性质：有限责任公司（国有控股）；法定代表人：刘广辉，企业共有员工1563人。该集团公司主要经营国内水路运输、货物代理及船舶代理业务，沿海船舶营运及管理服务，经营港口装卸及仓储，集装箱经营业务，车辆停放（含危险品车辆），为船舶提供码头设施，沿海船舶检修、保养等。

（二）湛江航运集团有限公司霞海港务分公司基本情况（以下简称“霞海港务分公司”）

该公司系湛江航运集团公司的二级单位，成立于1982年10月，在湛江市工商局注册，注册登记编号：440800000046410；注册地址：湛江市海滨大道北18号；企业负责人：谭家贤；经营范围:为船舶提供码头设施。在港区内提供货物装卸、仓储（除危险化学品）、物流服务，集装箱装卸、堆放、拆拼箱，对货物及其包装进行简单加工处理。为船舶供应岸电，淡水供应。港口设施、设备和港口机械的租赁服务。

（三）湛江经济技术开发区顺安装卸服务队基本情况（以下简称“开发区顺安装卸队”）

该装卸队成立于2012年9月，在湛江市工商局开发区分局注册，注册登记编号：440807600011940；注册地址：广东省湛江市开发区霞海港务局内；企业类型：个体经营;企业负责人：王华刚；组织机构代码：L1637778-8；经营范围：装卸服务。

（四）组织作业基本情况

2014年8月17日晚上约10时，“华东27号”轮进入湛江霞海港码头2号泊位等待第二天卸运钢材。卸运钢材作业由霞海港务分公司操作组织，安排1个操作班和2个装卸班的作业人员分别负责“华东27号”轮1舱、3舱两条作业线的钢材卸船装车作业。其中，霞海港务分公司操作班主要负责“华东27号”轮钢材卸船装车两条作业线的1号、4号门机的吊装、现场调度、安全监管工作，班长梁艺，安全调度员伍永航，1号门机由陈培金司机操作，4号门机由谢贤基司机操作；开发区顺安装卸队装卸1班、2班主要负责“华东27号”轮钢材卸船装车两条作业线的船舱打码、船舱货物卸吊指挥、岸上货车装车扶码解码等工作。其中1舱货物卸吊指挥手系装卸1班工人廖作文，岸上装车作业扶码解码工作系装卸1班班长赵江，装卸工人共8人。

  二、事故发生经过、救援和善后处理情况

（一）事故发生经过和救援情况

2014年8月18日上午，“华东27号”轮卸运钢材作业按计划进行，下午1时20分，当班工人继续进行“华东27号”轮货码（每吊货码约4捆钢材盘元，约8吨重）卸运作业，第一辆货车钢材装车过程比较顺利。大约在1时55分左右进行第二辆货车装车作业，指挥手廖作文指挥4号门机司机谢贤基操作门机起吊1舱货码，谢贤基操作门机从船舱起升货码离开舱口一定高度时，将货码转到停在2号泊位码头上的粤G46751号货车上方，在没有指挥手指挥的情况下，把货码下降到离货车车厢栏杆顶端约20厘米处停下来，但货码横向车厢，再下降会压坏车厢旁的栏杆。此刻，站着车厢尾部旁的扶码解码工赵江马上爬到车厢内，用双手握着铁钩拉正货码，然后松开握着铁钩的右手示意司机谢贤基操作门机下降货码，突然赵江左手握着的铁钩脱离货码掉到车厢底板上，他正弯下腰去捡铁钩时，一瞬间被下降中的货码将其头部、右手、右脚压住，头部紧贴着车厢左边围侧板。这时，谢贤基已感觉货码压住赵江，便立即将操作门机起升手柄回到零档位置，接着起升货码吊离车厢并放置在码头上，他第一时间用手机拨打“120”急救电话。当班调度员伍永航接到事故报告后，立即赶到现场组织抢救，于14时20分将伤者赵江送往湛江市中心人民医院抢救，但因伤势过重于16时06分死亡。

接报后，湛江航运集团公司副总经理陈国书、安全技术部韦发光经理、霞海港务分公司谭家贤经理以及安技保卫部、码头操作部相关人员分别赶赴事故现场，组织事故处置工作，并按规定及时逐级报告事故。市安全监管局、市交通运输局有关领导也赶到现场指导事故处理工作。

（二）事故善后处理情况

经有关部门、单位牵头与死者赵江家属协商，于2014年8月23日由霞海港务分公司、开发区顺安装卸队与死者赵江家属签订死亡赔偿协议书，给予死者家属一次性赔偿人民币78万元。赵江尸体于8月24日在湛江殡仪馆火化。

三、事故人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故人员死亡情况

赵江，男，38岁，身份证号码51302219******4898，汉族，四川省宣汉县新华镇石咀村人，已婚，系开发区顺安装卸队员工。事故发生时负重伤，经送医院抢救无效死亡。

（二）事故直接经济损失情况

湛江市霞海港“8·18”机械伤害死亡事故，造成直接经济损失78万元。

四、事故原因和性质

事故调查组经过事故现场勘查及调查取证，对这起事故的原因分析和性质认定如下：

（一）事故原因

1、直接原因

（1）违规操作。门机司机谢贤基操作门机从货轮起吊货码往货车车厢内下降时，没有将操作手柄移到慢降“1档”位置上，而是移到快降“2档”位置上，造成货码迅速下降瞬间将赵江的头部碰撞重伤致死；同时，装卸班班长赵江用铁钩扶正货码后，不按规定离开危险作业场所，却弯腰捡掉在地上的铁钩，致使自己头部被碰撞重伤致死。这是事故发生的直接原因之一。

（2）设备“带病”工作。4号门机起升制动器制动调整不平衡，抓绳（面向驾驶室方向右边起重减速器）制动器与起重绳制动器制动松紧不一致，钩头有下滑现象，两绳滑移距离相对10厘米（目测）。由于门机司机不注意，造成挂着钩嘴上的钢丝绳脱离。这是事故发生的直接原因之二。

2、间接原因

（1）现场作业管理不到位。霞海港务分公司当班的调度安全管理员巡查检查不力，没有及时发现制止门机司机谢贤基的违章操作行为和4号门机“带病”运作行为，未能及时消除事故安全隐患。这是事故发生的间接原因之一。

（2）安全管理制度落实不到位。按规定，门机司机交接班及设备运行必须做好日志记录，但门机司机一直没有执行规定，做好交接班及设备运行日志记录台账，从而造成设备本质安全运行情况不明，出现设备“带病”运行。这是事故发生的间接原因之二。

（3）设备检查不到位。霞海港务分公司对门机的使用检查不细致，没有及时发现4号门机起升制动器刹车松紧不一致，钩头有下滑现象，未能及时排除事故隐患。这是事故发生的间接原因之三。

（4）劳动组织不合理。起吊下降钢材盘元装车作业，没有安排专职指挥手指挥装车工作，仅凭门机司机眼力或感觉来判断下降钢材盘元。这是事故发生的间接原因之四。

（三）事故性质

经事故调查组认定，湛江市霞海港“8·18”机械伤害死亡事故，是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定和对责任人、责任单位的处理建议

事故调查组认为，湛江市霞海港“8·18”机械伤害死亡事故，在社会造成负面影响。为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人和责任单位，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产领域违法违规行为处分暂行规定》、《广东省安全生产条例》等有关规定，对该事故的有关责任人、责任单位提出以下处理的建议：

（一）建议免于责任追究人员

赵江，开发区顺安装卸队装卸班班长，负责货码的扶码解码工作。据查，赵江自我安全保护意识不强，处在危险位置却违规作业，对事故发生负有责任。本应追究责任，但鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）建议给予处分人员

1、谢贤基，霞海港务分公司龙门吊司机。据查，谢贤基在当班负责4号门机操作过程工作中，履行职责不力，未能发现设备“带病”运行，违反操作规程，错误操作门机起吊下降钢材盘元，对事故发生负有直接主要责任，建议按企业安全生产管理有关规定，给予谢贤基记大过处分，并调离门机操作工作岗位。

2、邓宗宏，开发区顺安装卸队副队长，分管生产调度和安全生产工作。据查，邓宗宏履行职责不力，组织安排2号泊位码头装车作业，不安排专职指挥手指挥，对事故发生负有直接领导责任，建议按企业安全生产管理有关规定，给予邓宗宏撤职处分。

3、梁艺，霞海港务分公司操作班班长。据查，梁艺当班负责全班作业管理工作，履行职责不力，对起吊降落钢材盘元以及扶码解码工作管理缺位，未能及时发现和纠正违规操作行为，对事故发生负有直接管理责任，建议按企业安全生产管理有关规定，给予梁艺记过处分。

4、伍永航，霞海港务分公司安全调度员。据查，伍永航当班未能认真履行职责，对码头上起吊降落钢材盘元和装卸工扶码解码监督管理缺位，未能及时发现和消除事故隐患，对事故发生负有直接管理责任，建议按企业安全生产管理有关规定，给予伍永航记过处分。

5、蔡金成，霞海港务分公司码头操作部副部长。据查，蔡金成负责当班码头货物装卸全面管理工作，未能认真履行职责，巡查检查不到位，未能及时发现和消除事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议按企业安全生产管理有关规定，给予蔡金成警告处分。

6、严德儒，开发区顺安装卸队安全主任。据查，严德儒履行职责不力，现场作业安全管理缺位，对装卸工人在码头上从事起吊降落钢材盘元的扶码解码违规操作行为不及时发现制止，对事故发生负有直接重要管理责任，建议按企业安全生产管理有关规定，给予严德儒撤职处分。

（三）建议给予行政处罚的单位

霞海港务分公司对“8·18”机械伤害死亡事故负有重要责任。依照《生产安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议由湛江市安全生产监督管理局对霞海港务分公司处以罚款。

六、事故防范和整改措施的建议

（一）吸取教训，加强安全生产工作。湛江市霞海港“8·18”机械伤害死亡事故，暴露出一些单位安全意识淡薄，安全责任和安全措施不落实，重生产轻安全管理。湛江航运集团公司及下属各单位务必充分认识安全生产工作的极端重要性，进一步强化“红线”意识和底线思维，牢固树立安全发展理念，深刻吸取血的教训，痛定思痛，认真从思想上、制度上和管理体制上反思，切实加强和改进安全生产管理工作。同时，要建立健全长效的企业安全生产宣传教育培训制度，有计划有步骤和针对性地对员工开展安全生产宣传教育和技能培训，增强员工安全意识，提高员工安全操作技能水平，自觉抵制职业伤害，保障员工在生产劳动中的生命安全。

（二）落实责任，强化安全生产管理。湛江航运集团公司、霞海港务分公司、开发区顺安装卸队要遵循“管生产必须管安全”的原则，一要加强企业现场安全管理，特别是要加强码头重要部位的交叉作业的安全管理工作，明确安全管理责任，各司其职，各负其责，既分工又合作，相互监管。二要严格执行安全生产管理制度。对于港口装卸作业安全操作规定，要无条件地执行；要常规性地检查各个生产作业岗位，发现安全事故隐患或问题，必须第一时间落实整改，一时不能整改的，要根据生产动态制定有效的预防措施，加强管理；要认真落实巡查制度、记录制度和报告制度，形成预防有效机制；要加强特种设备自行检查和日常维护保养工作，完善操作人员交接班和设备运行台账记录工作机制；要认真完善生产作业组织机制，按需合理安排岗位作业人员，确保生产安全。三要规范装卸作业队伍的安全管理。霞海港务分公司要将装卸作业队纳入本单位安全生产一体化管理，督促装卸队建立健全安全生产管理制度，加强安全教育培训，严格执行安全生产管理制度，规范生产操作行为。

（三）明确责任，长期坚持反“三违”。湛江市霞海港“8·18”机械伤害死亡事故，其中主要原因是违规操作和冒险作业，现场作业安全管理缺位。为此，湛江航运集团公司、霞海港务分公司要强化作业场所第一线的动态安全管理，突出抓好货轮、码头、仓库装卸等重要部位（区域）的安全管理，认真协调督促劳务装卸作业单位加强安全生产管理工作，严肃查处“违章指挥、违规作业、违反劳动纪律”的“三违”行为，使员工真正做到不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害的“三不伤害”。