湛江港（集团）股份有限公司、“宇宙”号货轮：

2015年8月7日20时20分左右，湛江港（集团）股份有限公司第一分公司发生一起死亡事故，造成死亡1人、直接经济损失92.8840万元。为了吸取事故教训，教育与惩戒有关人员，根据《湛江市人民政府办公室关于湛江港（集团）股份有限公司第一分公司“8·7”窒息死亡事故调查处理问题的复函》（湛府办函〔2015〕105号）要求，现做出以下处理意见：

一、给予行政处罚的单位

“宇宙”号货轮对这起事故负有全部责任，根据市人民政府的批复和《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，由湛江市安全生产监督管理局对“宇宙”号货轮给予经济处罚。

二、落实有关整改措施

湛江港（集团）股份有限公司要深刻吸取事故教训，切实落实整改措施，防止类似事故再次发生。

    湛江港（集团）股份有限公司要在2015年11月25日前将责任追究和有关措施落实情况书面报告湛江市安委会办公室（联系人：郑群 周羽，电话：3181517，传真：3310300）。

附件：

1.湛江港（集团）股份有限公司第一分公司“8·7”窒息死

  亡事故调查报告

2.湛江市人民政府办公室关于湛江港（集团）股份有限公司

第一分公司“8·7”窒息死亡事故调查处理问题的复函（湛

府办函〔2015〕105号）

                          湛江市安全生产委员会办公室

                          2015年10月16日

公开方式：主动公开

  抄送：湛江市安全监管局、湛江市检察院、湛江市公安局、

        湛江市交通运输局、湛江市总工会。

  湛江市安全生产委员会办公室       2015年10月16日印发

校对人：郑群

附件1

湛江港（集团）股份有限公司第一分公司

“8·7”窒息死亡事故调查报告

2015年8月7日20时20分左右，湛江港（集团）股份有限公司第一分公司发生一起死亡事故，造成死亡1人、直接经济损失92.8840万元。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2015年8月10日，湛江市人民政府批准成立了由市安全监管局副局长张建升为事故调查组组长，市安全监管局、市监察局、市总工会、市公安局有关人员组成的湛江港（集团）股份有限公司一分公司“8·7”中毒死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），邀请市人民检察院派员参加。同时聘请市职业病防治所专家组参加事故调查工作。市事故调查组于2015年8月10日进驻湛江港（集团）股份有限公司开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议，并针对事故调查及暴露出来的突出问题提出了事故防范和隐患整改措施的建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）湛江港（集团）股份有限公司（以下简称“湛江港集团公司”）基本情况

该集团公司成立于1956年，其前身为湛江港务局，系国家交通部直管的大型港口企业，1986年12月改制为由国家交通部和广东省政府双重管理，2004年5月下放湛江市政府管辖，2007年改制为股份制企业，其中湛江市国资委占股份45%，香港招商局占股份40.29%，其他单位占14.71%。该公司在湛江市工商局注册，注册登记编号440800400001591，注册资本40,2069万元，注册地址在湛江市霞山区友谊路1号；企业性质中外合资股份制；法定代表人张翼，企业现有固定员工6900人。该集团公司主要经营铁矿石、煤炭、化肥、硫磺、粮食、木材、石油、集装箱、危险品及重大件等多种货物装卸、仓储、中转及物流业务。

（二）湛江港（集团）股份有限公司第一分公司（以下简称“湛江港一分公司”）基本情况

湛江港一分公司于1983年2月8日成立，系湛江港（集团）股份有限公司属下的二级非法人、非独立核算单位，持有湛江市工商局核发的营业执照，注册号440800000004038；公司地址在湛江市霞山区人民大道南，负责人邓国强，在册员工1427人，装卸工1876人；经营范围为货物装卸、仓储和中转、船舶供水、机械修理等。

（三）湛江市麻章区金桥劳务发展有限公司基本情况（以下简称麻章金桥劳务公司）

麻章金桥劳务公司于2008年4月9日成立，注册登记编号4408110********；公司性质：有限责任公司，系民营企业，法定代表人梁康仁，企业现有职工1254人；经营范围：为港口作业提供劳务服务及相关信息咨询、仓储等。据查，该公司与湛江港集团公司每年签订劳务输出合同，为湛江港集团公司输出装卸工1240人，其中驻湛江港一分公司装卸队159人。

（四）巴拿马籍“宇宙”号货轮基本情况

巴拿马籍“宇宙”号货轮，是2012年建造的散装木材船，总吨位46515吨，载重54053吨，长度203.5米，宽度37.2米；船长：Atienza Rondar Cortel，1973年7月4日出生，持菲律宾共和国护照。该轮船于2015年7月10-15日在澳洲GEELONG（中文译称“吉朗”）港装桉木片51516吨，7月15日启航，8月6日抵达湛江，8月7日7时30分停靠湛江港集团一分公司101#泊位，8月7日15时开始卸货作业。

二、事故发生经过、应急救援和善后处理情况

（一）事故发生和应急处置情况

“宇宙”号货轮在澳洲GEELONG（中文译名“吉朗”）港装木片51516吨，于2015年8月6日抵达湛江，8月7日7时30分靠湛江港一分公司101#泊位，船方全部打开6个船舱自然通风7个小时后（即8月7日15时），湛江港一分公司开始用门吊抓斗进行卸货作业。中班18时接班后，麻章金桥劳务公司驻湛江港一分公司装卸队109班负责1、2、4、6号船舱底挖掘机解扣和指挥卸木片作业，其中工人彭光武和李康太负责1号舱底挖掘机解扣和指挥卸木片作业，湛江西翼港口服务公司泰力车队货二组10#挖掘机司机陈峰负责1号舱底扒舱木片作业。作业前，装卸指导员王皇组织挖掘机司机和装卸工人等人员召开班前会，布置了当班作业要求和安全注意事项。该货轮于18时20分开始继续进行卸木片作业。19时左右，湛江港一分公司安全环保部当班安质员林海康在所有作业柜口都放置了小鸟，进行舱内氧气检测。20时22分，门机吊10#挖掘机下到1#船舱，接着工人彭光武先下到舱底，当他在解挖掘机第一个扣时突然倒下。10#挖掘机司机陈峰当时在船舱口边，他一发现彭光武倒下，就立即通知旁边的调度指导员王皇，王皇马上用对讲机通知调度内勤杨培、一分公司安保部以及船方。在2#船舱的调度指导班班长杨卫东、一分公司安保部值班队长罗国红接到报告也立即赶到事故现场，调度指导员王皇和工人李康太一起下到了1#船舱，李康太连叫3声“光武”都没有回应，他感觉气味太浓，不敢贸然施救，就上了甲板。王皇见舱底情况不明，也上了甲板。随后，船方2名船员赶到，穿戴自吸式呼吸器下到1#船舱，用绳子绑在彭光武身上，但此时，他俩发觉氧气瓶氧气不足，只好放弃救援上了甲板。接着，湛江港集团公司安保部救援队员李日庚穿戴好自吸式呼吸器下到船舱，配合甲板人员准备将彭光武拉升至甲板，但在提升时绳子断裂。至20时40分，重新接驳好绳子后才将伤者彭光武提升上了船甲板。此时，120医护人员也赶到，并着手对彭光武进行初步抢救，后送湛江市第四人民医院抢救，经抢救无效医院当晚22时05分宣布彭光武死亡。

事故发生后，湛江港集团公司董事长张翼，党委副书记王立功、副总裁周志权等集团领导、湛江港一分公司总经理邓国强等都赶赴现场指挥应急处置工作。

（二）事故善后处理情况

事故发生后，集团公司立即成立以一分公司党委书记为组长的善后处理工作小组，于8月10日签订赔偿协议，一次性给予死者家属经济赔偿88万元。

三、事故造成的人员死亡和直接经济损失情况

（一）事故造成人员死亡情况

该事故造成一人死亡。死者彭光武，湛江市金桥劳务发展有限公司员工，男，1971年6月6日出生，汉族，已婚，育有2男1女3个子女。

 (二)直接经济损失情况

事故造成直接经济损失92.8840万元。

四、事故原因和性质

根据专家组的调查结论和《湛江市职业卫生检测中心检测报告》（湛江职卫检字第YJ〔2015〕001号），结合事故调查组调查情况分析，事故原因如下：

（一）事故直接原因

巴拿马籍“宇宙”号货轮装载的桉木片在长途运输过程中发酵，形成大量的二氧化碳积蓄，船舱作业前船方仅进行了自然通风，没有进行机械通风，大量二氧化碳没能排出，造成彭光武下1#舱底作业时接触高浓度超过5000ppm二氧化碳窒息晕倒死亡。这是事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1、巴拿马籍“宇宙”号货轮装载桉木片中含有高浓度二氧化碳的有毒有害气体，船方事先没有告知作业单位和作业人员做好防毒工作，致使下舱作业人员彭光武因气体窒息死亡。这是事故的间接原因之一。

2、应急救援设施设备维护不善。船方救援人员刚下舱底施救，就出现自给式呼吸器缺氧报警，导致第一次救援失效；湛江港救援人员下到舱底救援，采用救援绳索发生断裂，导致第二次救援失效。这是事故的间接原因之二。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，湛江港一分公司“8.7”窒息死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定和对有关责任单位的处理建议

事故调查组认为，湛江港（集团）股份有限公司一分公司“8.7”窒息死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失92.8840万元，在工矿企业界造成负面影响。为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》、《国务院生产安全事故报告和调查处理条例》、《中华人民共和国交通运输部国内水路货物运输规则》、《中华人民共和国交通运输部港口货物作业规则》等有关规定，对该事故责任单位提出以下处理的建议：

巴拿马籍“宇宙”号货轮载运桉木片抵达湛江港一分公司1#码头卸货，其1#舱装载桉木片中含有高浓度二氧化碳的有毒有害气体，没有事先告知湛江港一分公司及麻章金桥劳务公司装卸队，致使工人彭光武按照常规作业的办法进行操作，造成窒息死亡。“宇宙”号货轮违反了国家安全生产监督总局第69号令《有限空间安全作业五条规定》第二条“必须做到先通风、再检测、后作业，严禁通风、检测不合格作业”、第五条“必须制定应急措施，现场配备应急装备，严禁盲目施救”和《中华人民共和国交通部港口货物作业规则》第十七条“危险货物作业，作业委托人应当按照有关危险货物运输的规定妥善包装制作危险品标志和标签，并将其正式名称和危害性质以及必要时应采取的预防措施书面通知港口经营人”的规定。并且事故发生时，由于船方应急救援设施维护不善，造成应急救援过程中出现使用的自给式呼吸器缺氧，延误了对彭光武有效救援时间。而且在事故发生后，市事故调查组在调查取证期间，船方于8月12日提供向湛江港一分公司出具的《注意事项告知书》，其中署有湛江港一分公司当班指导员“林海荣”名字，说明其已履行告知义务。但经查实，事故当天当班指导员林海荣没有与船方签收《注意事项告知书》。后经广东中鼎司法鉴定所鉴定确认，船方提供的《注意事项告知书》中签收人“林海荣”的签名笔迹不是林海荣本人的笔迹。综上分析，“宇宙”号货轮对这起事故负有全部责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议由湛江市安全生产监督管理局对“宇宙”号货轮给予经济处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）增强员工安全意识。“8.7”窒息死亡事故，暴露出员工在作业中防毒安全意识薄弱，安全防护措施不落实等问题。湛江港集团公司必须吸取教训，引以为戒，举一反三，采取多种渠道和方式开展安全生产宣传教育培训活动，提高全员尤其是一线作业人员安全意识和自我保护意识，在工作中做到“三不伤害”（不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤害）。

（二）理顺船岸危险源互告机制和落实高危作业场所安全保障措施。“8.7”窒息死亡事故中，船方没有在作业场所设置毒物现场监测报警系统，只靠自然通风透气和动物监测，不能有效防范和遏制中毒事故发生。为此，湛江港集团公司一要理顺船岸危险源互告机制，加强对外来卸货船舶的协调管理；二要完善码头作业船舶船舱真实情况的检查报告制度，不存在盲点、不留死角；三要落实高危作业场所职业病防护措施，配置和使用有效的个人防护用品，特别要安装现场有毒气体检测报警设施设备，做到定时对高危作业场所有毒有害因素进行检测，确保高危作业场所员工的生命安全与健康。

（三）加强应急救援管理。“8.7”事故其中一个重大教训是船方救援不力，施救工具出现故障，造成窒息人员失去救治机会。因此湛江港集团公司要加强本公司在船舶作业的应急救援管理，不断修订和完善港口各类作业的事故应急救援预案，保证救援设备、设施完备有效，认真组织救援队伍进行综合演练和专项演练，提高应对突发事故处置能力。

（四）加强职业卫生管理。湛江港集团公司要完善职业卫生管理机制，全面落实作业人员岗前、在岗、离岗时职业健康检查工作，建立健全职业健康管理档案。