关于完善城乡居民医保普通门诊统筹的通知

各县（市、区）人力资源和社会保障局、发改局、财政局、卫生局，湛江经济技术开发区组织部、发改局、财政局、人口和社会事务管理局，南三岛滨海旅游示范区管委会：

我市自2011年1月实施城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹以来，门诊定点医疗卫生机构覆盖全市城乡，全市医保信息网络系统已经建立，基层医疗卫生资源得到充分发挥，广大参保居民门诊就医方便简单，初步形成了小病看门诊，大病住院治疗的分级医疗格局。根据国家医疗保险有关政策，结合我市两年来实施普通门诊统筹的实际情况，为了规范普通门诊运作，提高基金使用效率，保障广大参保居民的医保待遇，进一步完善我市城乡居民医保普通门诊统筹，现将有关事项通知如下：

一、 调整普通门诊统筹基金使用范围

从2014年开始，按每人每年50元的标准从当年城乡居民医疗保险基金中划出，建立普通门诊统筹基金。普通门诊统筹基金使用分三部分：

（一）按每人每年20元划入参保人社会保障卡，主要用于参保人在医保定点的村（居）级卫生站门诊消费。

（二）按每人每年20元的标准，统筹用于参保人在乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）门诊消费。

（三）另外10元用作一般诊疗费，由社保局支付给实行基本药物，并开展普通门诊统筹的医保定点机构（支付方式另行通知）。

二、调整普通门诊待遇

（一）我市对全部参加社会保险的人员统一发放社会保障卡，参保人凭社会保障卡可在医保定点的村（居）级卫生站门诊就医，实行刷卡消费，即时结算，用完为止。社保卡内的费用当年如有结余可结转次年门诊使用。

（二）参保人在参保所在地的乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）门诊治疗，起付线20元，报销比例60%，年度累计最高可报销300元。参保人到参保所在地以外的乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）门诊治疗，卫生院可不予报销费用。

（三）因病情需要,由参保所在地乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）转往上一级医院门诊诊治的，所发生的医疗费用，回参保所在地乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）报销，起付线50元，报销比例50%。

三、调整结算方式，建立费用控制激励机制

普通门诊定点医疗卫生机构必须安装社会保障卡刷卡机（POS机），参保人通过刷卡消费发生的费用，由银行按照系统记录的数额如期拨付给定点医疗卫生机构。同时，定点医疗卫生机构仍然需要将参保人就诊信息和消费信息上传当地社保局。

    参保人在乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）门诊发生的费用，由市或县（市）社保局与乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）按照“定额包干、结余核拨、超支不补”的方式进行结算。

（一）定额包干：按照当年该乡镇（街道）参保人数乘以每人20元计算普通门诊统筹基金总额，作为该乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）当年度定额包干费用，社保局按70%的比例按月预拨，年终结算。

（二）结余核拨：全年定额包干费用使用率大于或等于70%且不超过定额包干费用的，结余额中的70%核拨给乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心），余下的30%留作统筹基金；全年定额包干费用使用率低于70%的，结余额中的30%核拨给乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心），余下的70%留作统筹基金；全年定额包干费用使用率低于30%的，按乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）实际报销给参保人的费用支付。

（三）超支不补：实际发生普通门诊记账费用超出全年定额包干费用总额的，超出部分由乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）承担，统筹基金不再支付。

    四、实行分级管理，加强监督检查

（一）城乡居民医保普通门诊统筹按照属地管理的原则，由当地社保局与各定点医疗卫生服务机构签订医疗服务协议，实行协议管理。

（二）县（市、区）城乡居民医疗保险领导小组是当地普通门诊统筹的主要管理和监督部门，要制定符合本地实际情况的具体措施，加强普通门诊统筹管理。

（三）乡镇、街道城乡居民医疗保险领导小组宣传并监督落实门诊统筹政策；定期公布定点医疗机构医疗服务费用、群众满意度等情况，充分发挥社会监督作用，保障参保居民享受普通门诊待遇。

（四）各定点医疗机构要规范治疗，合理用药，既不能恶意进行过度治疗，也不能因刻意控制费用而导致短缺服务。若有此类严重违规行为的，将从严查处。

（五）各级人社、发改、财政、卫生、物价、药监等有关部门根据定点医疗卫生机构的医保运作、服务质量、收费行为、居民投诉等情况进行检查考核。

 湛江市人力资源和社会保障局       湛江市发展和改革局

湛 江 市 财 政 局          湛 江 市 卫 生 局

 2013年8月20日