医疗保障基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。为严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全稳定运行，切实保护好老百姓的“看病钱”“救命钱”，湛江市医疗保障局公开曝光5起违法违规使用医保基金典型案例。上述违法违规行为造成了医保基金损失，破坏了定点医疗机构的形象，在社会上产生了不良影响。广大定点医疗机构需严格遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》，建立健全医保管理制度，完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度，坚决杜绝违法违规行为，不断提高人民群众获得感和幸福感。
案例一：湛江市第三人民医院违法违规使用医保基金案
湛江市医疗保障局在开展精神病类定点医疗机构的专项检查中发现湛江市第三人民医院存在重复收费、超标准收费、超医保限定支付的违法违规使用医保基金行为，涉及违规金额17757221元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等规定，湛江市医疗保障局于2024年9月2日对该机构作出处理决定，责令其立即改正，并处行政罚款1270073.92元。
案例二：湛江市麻章区湖光镇卫生院违法违规使用医保基金案
麻章区医疗保障局针对在日常检查中发现麻章区湖光镇卫生院涉嫌存在违法违规使用医保基金的行为线索，经现场查实该机构存在违反诊疗规范过度诊疗、分解项目收费、串换检验项目等违法违规使用医保基金行为，涉及违规金额67527.9元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，麻章区医疗保障局于2024年7月29日对该机构作出处理决定，处行政罚款67527.9元，并将相关问题线索移交当地纪检部门处理。
案例三：吴川兰石盈印综合医院违法违规使用医保基金案
吴川市医疗保障局在2024年打击违法违规使用医保基金专项整治检查中获得线索，经现场查实吴川兰石盈印综合医院存在违反诊疗规范过度检查、过度诊疗及挂床住院的违法违规使用医保基金行为，涉及违规金额387130.87元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，吴川市医疗保障局于2024年8月26日对该机构作出处理决定，责令该院立即改正，并处行政罚款387130.87元。
案例四：颜某某骗保案
根据徐闻县医保部门在日常审核中发现的问题线索，徐闻县医疗保障局经调查发现，颜某某于2022年5月至2023年10月期间冒用他人医保身份在徐闻县人民医院、中山大学附属第一医院住院治疗，涉及医保基金85037.83元，已主动退回。颜某某的行为违反了《中华人民共和国刑法》《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，已构成欺诈骗保。徐闻县医疗保障局于2024年5月11日将颜某某涉嫌欺诈骗保案件线索移送当地公安机关处理。
案例五：湛江市霞山骨伤科医院违法违规使用医保基金案
霞山区医疗保障局在2024年湛江市医保基金交叉检查中获得线索，经现场查实湛江市霞山骨伤科医院存在过度诊疗、串换项目、过度检查、超医保限定支付的违法违规使用医保基金行为，涉及违规金额87093.94元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，霞山区医疗保障局于2024年6月21日对该机构作出处理决定，约谈其法定代表人，并处行政罚款108087.97元。
