根据市委统一部署，2023年3月至6月，市委第六巡察组对市医保局党组进行了巡察。8月28日，巡察组将巡察情况向市医保局党组作了反馈。根据《中国共产党巡视工作条例》和《中国共产党党内监督条例》有关规定，现将巡察整改进展情况予以公布。

　　一、分管市领导监督指导巡察整改情况

　　分管市领导高度关注我局巡察整改工作，多次听取我局工作进展情况汇报，研究整改进展滞后重要事项，重点推动解决市委书记专题报告涉及医保行政执法领域和公费医疗资金管理方面的问题，防范化解医疗保障领域风险隐患。同时，要求我局按照党的二十大作出的重要部署、习近平总书记视察广东重要讲话重要指示精神、省委“1310”具体部署和市委“三化三大”发展思路，把整改与做好医疗保障工作紧密结合起来，作为履职尽责、改进工作的重要抓手，在补短板、强弱项上持续用力，规范管理、严格管理，以“作示范”的担当、“勇争先”的气魄，全力以赴加快推进医疗保障事业跨越式高质量发展。

　　二、党组把巡察整改作为重大政治任务抓紧抓实情况

　　（一）迅速统一思想。党组第一时间对巡察反馈意见进行了再学习，进一步领会整改工作要求和方向。及时将巡察反馈会召开情况在“湛江医保”微信公众号上发布，将反馈意见通过党内文件进行通报，组织党员学习。召开巡察整改专题民主生活会，领导班子全面认领问题、逐一分析问题原因，明确下步整改方向。

　　（二）定期研究部署。制定印发《中共湛江市医疗保障局党组落实市委第六巡察组巡察反馈意见的整改方案》，明确各项问题的责任领导、责任科室、整改措施和整改时限。9月12日，召开落实市委巡察暨市委意识形态检查反馈问题整改部署会，要求局党组和全体干部职工拿出最坚决的态度、最有力的举措、最严实的作风抓整改。同时，树立“上下一盘棋”思想，结合主题教育调研各县（市、区）医疗保障工作，上下联动齐发力，推动巡察整改工作走深走实。

　　（三）压实工作责任。成立由单位一把手任组长，局领导班子成员任副组长，各科室负责人为成员的巡察整改工作领导小组，并进一步明确了牵头工作部门，切实加强对整改工作的领导。召开3次党组会专题研究巡察整改工作，全面掌握情况，及时跟踪问效，动态推动工作，定期评估整改质效，切实把巡察整改作为当前一项重要政治任务抓紧抓实，确保各项整改工作事事有人管、件件有着落。

　　（四）扎紧制度笼子。坚持“当下改”与“长久立”相结合，按照“适应的保留、过时的废止、需健全的修订或重新制定”的原则，在制定完善制度、健全优化机制上下功夫。不仅对现行各项内务管理制度进行全面清理和完善，同时结合各科室职责，立足当前医疗保障工作需要和事业发展要求的原则，逐步健全完善各项业务工作制度。通过建章立制，全面规范管理，实现用制度管权、用制度管事、用制度管人，防止类似问题再次发生。新建立制度22项，修订制度6项。

　　三、党组书记紧盯重点难点问题推动单位全面发展情况

　　（一）带头整改落实。党组书记切实扛起整改“第一责任人”的责任，与各分管领导反复沟通，对每一项反馈问题逐一研究制定整改措施，确保整改具有针对性和可操作性。并梳理出城乡居民医保市级统筹、谈判药品“双通道”政策落地、多项医保基金追回等3项涉及根本性、战略性、全局性的重大问题，亲自挂帅、亲自部署、亲自推进。

　　（二）带头研究推动。党组书记在巡察整改过程中坚持自觉带头，以上率下，聚焦问题，即行即改。每月收集汇总整改进展，形成整改台账；召开3次巡察整改推进会，研究解决整改过程中遇到的涉及面广、情况复杂、推动难度大的问题，进一步强化措施、强力推进，确保整改取得实实在在的成效。

　　（三）带头深入调研。跳出“就问题谈问题，为整改而整改”的局限，坚持把抓巡察整改与抓核心业务相结合，与抓医保管理和发展相结合，带领领导班子其他成员结合认领的问题分工,聚焦医保市级统筹、医保经办体系建设、药品耗材集采、医保扩面征缴和干部队伍建设等问题深入基层进行调研，找准破解医疗保障事业发展难题的有效措施，着力把一些阻碍医保改革发展的瓶颈问题、一些长期想解决而未能解决的问题以及历史遗留的“老大难”问题解决好。

　　四、对巡察反馈意见所指出问题的整改情况

　　（一）“贯彻落实党的理论路线方针政策和党中央重大决策部署”方面

　　1.对城乡居民医疗保险基金市级统筹工作滞后问题的整改。一是获市政府常务会审议同意，5月29日印发了《湛江市医疗保障局 湛江市财政局关于实行湛江市城乡居民基本医疗保险基金市级统筹的通知》，将各县（市）居民医保基金财政专户结余资金统一归集到湛江市级财政专户管理，实现了城乡居民医保“六统一”目标。二是支付县（市、区）城乡居民医保基金缺口，解决了历史遗留问题。

　　2.对市医保中心运转不顺、经办能力不足、编制空缺和人员不足的矛盾突出问题的整改。一是建章立制。制定了《湛江市医疗保障经办机构内部控制监督检查制度》《湛江市医疗保障事业管理中心财务管理制度》《湛江市医疗保障事业管理中心办事公开实施方案》等制度7项，规范市医保中心运行程序。二是岗位练兵。10月11日-13日举办了2期全市医保经办系统业务培训，制定《湛江市医保经办系统练兵比武活动实施方案》，12月举办了湛江市医保经办系统练兵比武活动暨医保知识竞赛，提升医保经办队伍履职能力。三是充实人员。已通过公开招聘选聘事业干部补充工作力量。

　　3.对市、区两级医保经办业务对接工作不顺问题的整改。一是开展专题调研。对市医保中心、赤坎区、霞山区、坡头区、经开区和雷州市医保经办业务进行了现场调研，对其他县（市、区）开展书面调研，市医保中心发通知明确区级医保中心业务经办范围，督促各区履行医保经办职责。二是理顺经办业务。市医保中心自2022年7月1日成立后，为确保各区群众能办成事，避免舆情事件发生，主动承接了区级10多项业务的办理工作。同时，积极推动成立区级医保经办机构，理顺医保经办体制。

　　4.对执法工作跟不上问题的整改。一是下发了《湛江市医疗保障局关于进一步明确相关行政事权的通知》，要求各县（市、区）健全完善本级行政执法事项。二是开展市级交叉检查并组织培训，跟踪指导各县（市、区）医保部门做好全市交叉检查后续处理工作。三是指导未开展独立执法的县市开展独立办案，目前各地已实现行政处罚案件“破零”。四是赴各县（市、区）医保部门调研，掌握执法队伍建设情况，指导各县（市、区）医保部门积极与当地编办等部门沟通协调，争取建立执法专责机构。

　　5.对职工基本医疗保险“门诊共济”政策实施滞后问题的整改。一是创新性实施职工门诊共济政策。区别于其他地市一对一定点，湛江职工参保人在本市任何一家职工医保定点医院门诊就医的，所发生的医疗费用门诊统筹基金予以支付。二是加快拓宽门诊共济覆盖面。向未实现职工医保门诊共济直接结算的定点医疗机构发出《工作提醒函》，并及时督办。目前全市147家定点医疗机构门诊共济直接结算接口开发率达100%，已上线使用职工医保普通门诊功能127家，有10家申请暂停职工门诊共济业务，另有10家未产生结算数据。三是加大政策宣传力度。要求各定点医疗机构在挂号、收费等大厅明显的位置粘贴相关内容，在就诊软件的明显位置设置提醒目录。提高群众对门诊共济政策知晓度。四是建立年度考核机制。将门诊共济工作纳入职工定点医疗机构年度考核，对未按规定开展业务的医疗机构将在年度清算时扣分，并予以通报。

　　6.对医用耗材和药品采购缺乏监督问题的整改。一是完成了全市公立医疗机构药品和耗材集采情况全面排查，责令未能按规定完成中选药品约定任务量的医疗机构说明原因，制定整改计划，明确完成时限。二是指导各县（市、区）医保部门对辖区公立医疗机构药品和耗材集采工作进行了督导检查，对未完成协议采购量以及中选产品占比低于50%的公立医疗机构予以提醒告诫、约谈。三是进行采购预警，适时通报医疗机构药品、耗材集采完成情况，及时提醒医疗机构按协议完成采购任务量。

　　7.对国家谈判药品“双通道”政策未能落地实施问题的整改。一是加快“双通道”药店与国家平台对接工作。安排专人督促指导“双通道”定点医药机构加快信息系统改造升级，目前遴选的药店均已与国家医保信息平台对接。二是加大“双通道”政策宣传力度。通过组织会议加强“双通道”政策宣传解读，对“双通道”的问题进行答疑解惑，督促药店以及医疗机构其在醒目位置粘贴相关内容，提高群众知晓度。三是加强“双通道”药品的管理。督促定点医疗机构和“双通道”定点药店落实存储、配送、使用等环节安全责任，确保谈判药品质量安全。对储存等有特殊要求的药品，“双通道”定点药店要严格遵守临床用药管理政策和规范保证用药安全。

　　8.对未及时调整全市医疗保障经办政务服务清单问题的整改。一是调整服务清单。对《全省医保经办政务服务事项清单》涉及医保经办机构办理的33项业务全部认领。对清单中的“异地就医备案”5项业务的办理材料、备案有效期等进行了调整，进一步简化办事流程。二是落实“只减不增”要求。我市已支持省内异地门特病种互认，异地就医参保人可以在就医地定点医院办理门特申请及待遇认定手续，简化申请流程。三是加强监督检查。对市区具有门诊特定病种待遇认定资格的定点医疗机构开展现场检查，形成检查报告和问题清单，进一步规范医院门特申请流程。

　　9.对医疗救助工作效率较低问题的整改。一是做好资金使用规划。已将2024年医疗救助基金编列单位预算。二是完善救助制度。正在制定《湛江市医疗救助实施细则》，送审稿已获市司法局审核同意，正按程序联合相关单位印发。三是已拨付相关医疗救助费用。

　　10.对职工生育保险直接联网结算未达到全面覆盖问题的整改。一是推动职工医保生育保险结算工作落实。下发通知要求各职工生育定点医疗机构熟练掌握政策内容，加大宣传力度，做好宣传引导和解释工作，对符合条件的职工生育医疗费用直接结算，更好地为民众提供便利的服务。对仍未实现职工生育保险直接结算功能的医院发出工作提醒函，要求压实责任，务必全面开展职工生育保险直接结算业务。截至目前医疗机构生育保险直接联网结算接口开发率已达100%，除因条件有限无职工参保人就医或已暂停产科业务的医疗机构外，已100%开展直接结算业务。二是建立年度考核机制。将该项工作纳入职工定点医疗机构年度考核，对未按规定开展业务的相关医疗机构将在年度清算时进行扣分，并予以通报。

　　11.对建章立制工作滞后，制度执行不到位问题的整改。一是完善医保业务内控制度。参照国家和广东省的医保经办机构内部控制管理规程，正在整合市医保中心各部门制定的内控制度和经办规程，制定湛江市医保经办机构内部控制制度9项。二是落实打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励制度。联系符合举报奖励条件人员发放奖励，但举报人主动放弃奖励。三是依照有关规定和程序，于9月底重新聘任社会监督员。四是组织市医保中心工会委员加强学习工会组织建设指南，规范工会财务管理，已制定《湛江市医疗保障事业管理中心工会经费收支管理办法（试行）》，并指定专人负责开设记账系统账户和编制年度预决算。

　　12.对信息化建设迟缓问题的整改。一是全面启用新医保信息系统。大病保险基金支付功能和往年度零星报销功能已在国家医保信息平台完善并实现支付。关闭了湛江医保旧系统，并备份旧系统数据，保障数据安全。二是加快实施电子凭证全流程应用。11月份我市该项工作在广东省医保局考核中排全省第5位，超出全省平均进度。

　　（二）“监管责任落实不到位，医保基金安全问题比较突出”方面

　　13.对个人述职述廉报告制度落实不到位问题的整改。一是加强学习。10月8日，认真研读《习近平著作选读》，深入学习领会习近平总书记关于全面从严治党、推进自我革命的重要论述精神，领导班子围绕建设“廉洁医保”开展深入研讨，深刻领会全面从严治党“一岗双责”要求。二是压实责任。修订《党风廉政建设责任书》，要求领导班子成员每年须在个人述职述廉报告中报告落实“一岗双责”的情况，并组织领导班子成员重新签订责任书。三是督促落实。组织班子成员以《以自我革命精神推进新时代医保队伍建设，为医保事业高质量发展提供坚强政治保证》为题，为全体党员干部讲授专题廉政党课。并对班子成员述职述廉报告进行把关，对未按要求报告“一岗双责”落实情况的退回予以补充。

　　14.对廉政风险防范不到位问题的整改。一是加强教育。制定2023年纪律教育学习月活动实施方案并组织实施，组织全体党员干部到湛江市党员干部警示教育展馆开展“以案为鉴、筑牢防线”警示教育主题党日活动，教育引导党员干部以案为鉴、警钟长鸣。二是加强学习。10月8日，认真研读《习近平著作选读》，深入学习领会习近平总书记关于全面从严治党、推进自我革命的重要论述精神，领导班子围绕建设“廉洁医保”开展深入研讨，深刻领会全面从严治党“一岗双责”要求。三是强化提醒。在中秋国庆节前通报违反中央八项规定精神典型问题，结合市纪委通报的6起党员公职人员酒驾醉驾典型案例，以及本单位人员酒驾问题，开展警示教育，以案明纪、以案促改。四是自查自纠。结合全省范围内开展的医药领域腐败专项整治工作，局分管领导组织相关业务科室进行自查自纠，排查廉政风险点，开展一对一谈话提醒，做到警钟长鸣。

　　15.对医保经办部门审核把关不严问题的整改。一是加强基金审批管理。严格执行基金支付三级审批制度，修订印发定点医疗机构医疗费用预付管理规定，全市实行统一的预付标准，将医保信息化考核评分与预付挂钩。二是强化智能监管。出台审核规则51条，利用大数据比对开展医疗费用单据审核工作，提高基金监管效能。三是强化打击欺诈骗保力度。贯彻落实湛江市2023年打击欺诈骗取医疗保障基金工作会议精神，全方位开展“春风利剑”、飞行检查、交叉检查、全覆盖检查等专项行动，有效维护和保障了我市医保基金安全。

　　16.对多项医保基金未能追回问题的整改。一是追回2018年多预付定点医疗机构的医保基金。二是追回智能审核涉及的医保基金。三是更新智能审核规则，应用于湛江市定点医疗机构月度医保结算数据的审核，提升监管效能。

　　17.对违规使用和涉嫌骗取医保基金的行为多发频发问题的整改。一是严格执行行政处罚自由裁量基准。二是通过开展“春风利剑”专项行动、飞行检查、交叉检查、全覆盖检查等打击欺诈骗保行动，强化打击欺诈骗保力度。

　　18.对商业承保机构既当“运动员”又当“裁判员”问题的整改。一是建立风险防范机制。制定《湛江市医疗保障局编外人员行为规范》《湛江市医疗保障经办风险管理制度》《湛江市医疗保障经办风险登记评估办法》《湛江市医疗保障事业管理中心岗位设置及业务授权管理制度》，提高风险防范能力。二是开展风险排查。印发《湛江市医疗保障局关于进一步加强借用人员廉政风险防控的通知》，落实借用人员廉政风险防控责任，排查廉政风险点，制定防控措施。三是清晰划分职责权限。将商业承保机构人员业务职责权限划分明确、清晰，业务环节相互制衡，落实责任。

　　19.对以协议管理代替行政处罚问题的整改。一是规范执法程序。要求各县（市、区）医保部门统一使用《广东省行政执法流程和执法文书范本》《广东省行政执法案卷评查标准》，按照《广东省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用规则》，根据违法行为的事实、性质、情节等因素，依法做出处理决定，规范医保执法行为。二是接受社会监督。落实行政处罚“双公示”制度，已结案的行政处罚案件均已上传广东省行政执法信息平台和“信用湛江”平台。

　　20.对重复签订服务合同造成资金损失问题的整改。一是第三方公司已原路退回县（市）医保部门多付服务费用。二是要求第三方公司，做好业务自查，对协议中规定的同类服务事项不得重复收取费用。

　　21.对定点零售药店考核工作形同虚设问题的整改。一是制定考核方案。制定2023年医保定点门诊和零售药店年终考核方案，明确考核指标，分批对市区定点门诊和零售药店进行考核。二是加强日常监管。2023年9月4日至15日，根据《2023年度湛江市市区医保定点门诊和定点零售药店协议履行情况检查工作方案》要求，对市区定点零售药店和定点诊所开展现场抽检工作，并对违反协议条款的定点门诊和零售药店按规定予以处理。三是取消协议自动延期条款。已对2024年度定点门诊和零售药店协议条款进行修改，取消自动延期条款，改为在年终考核后视考核情况每年一签。

　　22.对医保局窗口业务监督指导不够问题的整改。一是加强监督指导。10月24日，局领导班子赴市行政服务中心开展“体验式”调研，听取市行政服务中心意见建议，指导医保经办窗口工作。10月11-13日举办经办业务培训，进一步提高经办人员工作能力。二是做好归档资料电子化储存工作。为方便档案管理，委托第三方进行档案整理，对归档资料实行电子化储存，提高对档案资料的检索能力。三是做好代办人信息录入工作。在国家医保信息平台增加了“代办信息”栏目，下发《关于做好代办人信息录入工作的通知》，要求各县（市）医保经办机构加强内部培训和管理，在办理医保业务时，在系统经办界面中按规定填写代办人的相关信息，进一步加强追踪溯源管理。

　　23.对专项补助资金使用效率低问题的整改。一是制定2023年医疗服务与保障能力提升补助资金分配方案，并向省医保局、财政部广东监管局学习，明确能力提升资金使用范围，确保依法依规使用资金。二是督促各县市区加快能力提升资金支出进度，提高预算执行率。

　　24.对医疗费用结算工作拖延问题的整改。制定《关于2022年度我市医保住院费用按病种分值付费（DIP）结算基金总额预算及结算工作方案》，2023年8月已完成对定点医药机构2022年度结算工作，形成2022年度定点医疗机构住院医疗费用按病种分值付费(DIP）结算情况的报告，9月完成了费用拨付工作。

　　25.对公费医疗资金的监管不够重视问题的整改。一是定期研究分析公费医疗管理工作。2023年局党组会听取汇报并研究公医办工作2次。二是加强费用分析。自2023年第二季度开始，每季度汇总公费医疗门诊费用数据，对定点医院季度门诊费用进行分析，及早发现问题和薄弱环节。三是加强费用监管。已通知各定点医院驻点工作人员，若当日门诊医疗费用发生异常的，须立刻报告市公医办。并要求各定点医院每周送门诊单据到公医办集中审核。

　　26.对公费医疗管理委员会名存实亡问题的整改。一是开展调查研究。9月至10月到遂溪、雷州、徐闻、廉江、吴川、赤坎、麻章进行走访调研，了解各县（市、区）的公费医疗业务管理情况，并将相关情况向分管市领导报告。二是两次发函到相关单位征求调整“湛江市公费医疗委员会”的意见，正在草拟制定《湛江市公费医疗管理实施细则》，尽早发挥委员会的联动监管职能。三是要求相关单位提供市直离休干部“离世”情况，及时核减离世人员，防止人为冒领骗取资金。四是召开医院相关负责人会议，加强公费医疗就医管理，规范看病就医流程。

　　27.对日常监督管理工作缺失问题的整改。一是实行离休干部“离世”报备制度，防止有人假冒老干部身份就医。二是设置记账单有效期，防止骗取医疗资金情况发生。三是规范就诊流程，把好审核关。四是对资金去向进行核查。

　　（三）“贯彻落实新时代党的组织路线有差距，政治保障不够有力”方面

　　28.对政治建设能力有待加强问题的整改。一是落实“第一议题”制度，印发《党支部工作手册》，进一步提高党建工作能力。二是修订《湛江市医疗保障局党组理论学习中心组学习制度的通知》，严格落实党组理论学习中心组学习制度。三是深入基层开展调研，并形成调研报告。

　　29.对干部选拔工作不规范问题的整改。一是修订湛江市医疗保障局干部选拔任用工作制度。并严格执行相关程序。二是已开展干部档案核查工作。对相关情况进行调查认定，对档案材料进行整理。三是严格落实党组书记和纪检组长廉政意见“双签字”。

　　30.对人才培养工作滞后问题的整改。一是加强培训。10月11日-13日举办全市医保经办管理服务能力提升培训，由工作经验丰富、业务能力强的干部讲授专业知识，做好传帮带工作。二是开展岗位练兵。制定新进人员线下培训计划，组织新进人员到行政服务中心医保窗口在岗学习1个月。制定《湛江市医保经办系统练兵比武活动实施方案》，12月组织全市医保经办部门、定点医疗机构开展练兵比武活动暨医保知识竞赛。三是已通过公开招聘选聘，加快人员配备。

　　（四）“巡察发现问题整改不到位，真改实改未落地”方面

　　31.对巡察反馈医保基金拨付流程的问题整改不到位问题的整改。一是理清管办权责关系。2022年7月1日，成立了湛江市医疗保障事业管理中心，为市医保局管理的公益一类事业单位，市社保局不再经办市级医保业务。二是加强内部管理。市医保中心制定了《湛江市医疗保障事业管理中心人员交流轮岗办法》，对医保关系部、待遇核发部和计划财务部的关键岗位人员进行了调整轮换。三是加强医保基金管理。市医保局制定医保基金支付管理制度，市医保中心制定了湛江市医疗保险基金财务基础工作规范，医保中心定期报送基金财务报表给医保局审核备案，按季度报送基金运行分析报告，分析基金运行情况，不定期对医保经办业务进行抽查。四是抓好审计反馈问题整改，摸清医保基金底数。

　　32.对巡察反馈医保中心的问题整改不到位问题的整改。一是积极推动城乡居民医保个账划拨工作。制定了《湛江市城乡居民医保个账“应拨未拨”问题整改方案》，明确了整改范围、整改措施等，做到应拨个账随时激活随时拨付。通过在《湛江日报》《湛江晚报》、公交车、政府门户网站发布告示或视频，发放宣传资料等多种途径向全市城乡居民医保参保人发出公告，提醒参保人尽快领取激活社保卡，划拨个账。二是加强党风廉政建设。医疗保障经办机构开展内部控制管理自查自纠，形成风险防控清单，排查关键岗位廉政风险点，制定防控措施。医保中心领导班子严格执行“三重一大”民主决策，结合班子会议第一议题学习，加强班子成员和党员干部廉政教育。积极参加“三会一课”、纪律教育月和警示教育等学习活动，不断加强廉政教育，锤炼党性修养，筑牢拒腐防变“防火墙”。三是追回多付的预拨基金。多次向需退回多预付费用的医院发出退款通知书，督促医院尽快退款。同时通过调整结算办法、调整预付方案（暂停、减半预付）等措施，减少住院费用预付制带来的基金支付风险。

　　欢迎广大干部群众对我局巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系方式：电话:3366783；邮政地址：湛江市赤坎区南桥南路46号；电子邮箱：zjybj@zhanjiang.gov.cn。

                                                                                                                                           中共湛江市医疗保障局党组

          　　                                                                                                                            2024年2月4日