附件2

“湛江老字号”复核表

（请首先仔细阅读表后所附“填表说明”，再按照要求逐项填写）

企业基本信息
原企业名称
是否发生变化	(是 □否
现企业名称
统一社会信用代码
住 所
法定代表人姓名
手机
传真
联系人姓名
部门及职务
手 机
电子邮箱
经营状态	(存续 (在业 □吊销 □注销 □迁入 □迁出 □停业 □清算
注册商标信息
原代表性注册商标
是否发生变化	□是 (否
现代表性注册商标
详 情

序 号	商标名称	商标注册号	国际分类	核定使用的商品/服务	驰名商标
商标信息1
□是□否
商标信息2
□是□否
商标信息3
□是□否
企业性质、所属行业及资本情况
企业性质	按照《关于市场主体统计分类的划分规定》第一条规定，选择一项市场主体分类填写
主营业务
主营业务

所属行业	按照国民经济行业分类（GBT4754-2017），从97项“大类”中选一项填写
主要股东

情况	股东名称	所占比例
1
%
2
%
3
%
4
%
5
%
6
%
国内资

本占比	%	外商投

资占比	%	无形资产价值	万元
是否上市	□是 (否	上市地点
总市值: 万元
经营情况
连锁经营	(是(否	店铺数目： 家，其中直营店： 家，加盟店： 家

(截至2025年底，无加盟情况则仅填写直营店数量)
线上渠道	□自建	(网站 □APP □小程序 □其他
□平台	□阿里 (美团 □京东 □抖音 □其他
经营情况

年 度	营业额（万元）	净利润额（万元）	纳税额（万元）
线下	线上	合计	线下	线上	合计	线下	线上	合计
2025年
2024年
2023年
依法合规经营情况
①企业信息发生变化后是否按照《湛江老字号认定管理办法》有关规定及时进行备案	(是□否
②是否按照《湛江老字号认定管理办法》有关规定按要求提供经营情况相关信息	(是□否
③湛江老字号标识、牌匾使用是否符合《湛江老字号认定管理办法》标识和牌匾使用规定	(是□否
④是否存在因经营问题被相关部门作出行政处罚，或引起社会不良影响的情况	□是(否
⑤是否因违反《文物保护法》相关规定，对涉及不可移动文物的生产经营场所违法进行修缮、转让、抵押、改变用途等活动被相关部门作出行政处罚	□是(否
⑥是否被相关部门列入经营异常名录	□是(否
⑦是否被相关部门列入严重违法失信名单	□是(否
⑧是否存在企业破产清算、解散、注销、被吊销营业执照或三年以上不开展经营活动的情况	□是(否
⑨是否丧失老字号注册商标所有权及使用权	□是(否
⑩是否发生严重损害消费者权益、出现重大质量问题或安全事故、重复侵犯他人知识产权、严重扰乱市场秩序或其他严重违法行为的情况	□是(否
⑪是否存在以欺骗或其他不正当手段骗取湛江老字号称号的情况	□是(否
⑫是否存在其他不符合湛江老字号和湛江老字号企业基本条件的情况	□是(否
湛江老字号企业法定代表人签字：
企业盖章：
年 月 日
复核结果建议：(通过 (附条件通过 (不通过
县（市、区）商务主管部门盖章： 市级商务主管部门盖章：
年 月 日 年 月 日

填表说明：

一、企业基本信息：

企业名称：

1.“原企业名称”指被认定为湛江老字号的企业名称。企业名称未发生变化的，按照湛江市商务局颁发的湛江老字号证书信息填写。企业名称发生变化，且已在湛江市商务局完成湛江老字号信息变更备案的，填写备案后的企业名称；未在湛江市商务局完成湛江老字号信息变更备案的，按照湛江市商务局颁发的湛江老字号证书信息填写企业名称。

2.“现企业名称”应与企业现在使用的营业执照上名称完全一致，并与提供的其他材料、印章保持一致。

3.如“原企业名称”和“现企业名称”相同，应在“是否发生变化”一栏中选“否”，且“现企业名称”一栏可不填。同时应如实填写相应统一社会信用代码、住所等其他信息。

4.如“原企业名称”和“现企业名称”不同，应在“是否发生变化”一栏中选“是”，并按照现企业实际情况如实填写与“现企业名称”相应的统一社会信用代码、住所等其他信息，且须根据实际情况分别提供如下材料：

①企业主体未发生变化、仅因企业经营管理等实际需要而发生名称变化的，应提交市场监管部门（或原工商行政管理部门）出具的名称变更核准通知书、变更前后的营业执照，商标权利相关材料（商标注册证、商标注册证明、商标使用许可合同及商标使用许可备案通知书等），以及与变化事项相关的股东会或董事会决议等相关材料。

②企业主体发生变化，且为集团与子公司之间或同一集团下属不同子公司之间发生的内部变化，须提供能够印证变化前后两个企业关联性的相关材料（能够证明关联性的营业执照、股权穿透图或结构图以及股权结构相关材料，国有企业可提供国资委或集团公司批复文件），商标权利相关材料（商标注册证、商标注册证明、商标使用许可合同及商标使用许可备案通知书等），以及明确不在其他非相关业务开展过程中使用“湛江老字号”名义的承诺书并加盖变化后企业公章。

③企业主体发生变化，且为两个完全独立、无明确关联关系的企业之间变化，须由新企业全面承接原企业所拥有的商标、名称、业务、生产技艺等“湛江老字号”相关内容，并提供与变化事项相关的股东会或董事会决议等相关材料。其中原企业仍存续经营的，应与新企业在经营范围上严格区分，并做出不经营相关或相似业务、不以同一注册商标样式对外宣传的承诺。

④确因客观原因无法获取相关材料的，须由市级商务主管部门在审查核实后说明具体情况并提出明确意见。

5.原企业主体为非独立法人的，建议调整至与湛江老字号主营业务相关的独立法人企业。

6.原企业主体为集团公司且集团公司业务明显超出湛江老字号主营业务范围的，建议调整至与湛江老字号主营业务相关的独立法人企业。

统一社会信用代码、住所、法定代表人等信息根据企业现在使用的营业执照填写，与提供的其他材料、印章保持一致。

经营状态可通过国家企业信用信息公示系统（http://www.gsxt.gov.cn）查询，从存续、在业、吊销、注销、迁入、迁出、停业、清算中选一项填写，并须提供相关材料。

二、注册商标信息：

代表性注册商标：企业历史长期使用并传承至今，受到市场和消费者广泛认可，与主营业务相对应的商标名称。

1.“原代表性注册商标”指被认定为中华（广东）老字号的代表性注册商标。代表性注册商标未发生变化的，按照商务部（省商务厅）颁发的中华（广东）老字号证书信息填写。代表性注册商标发生变化的，且已在商务部（省商务厅）完成中华（广东）老字号信息变更备案的，填写备案后的代表性注册商标；未在商务部（省商务厅）完成中华（广东）老字号信息变更备案的，按照商务部（省商务厅）颁发的中华（广东）老字号证书信息填写代表性注册商标。

2.如“现代表性注册商标”与“原代表性注册商标”相同，应在“是否发生变化”一栏中选“否”，且“现代表性注册商标”一栏可不填。同时应如实填写后续相应“商标信息”。

如“现代表性注册商标”与“原代表性注册商标”不同，须提供能够印证该商标代表性和历史传承的相关材料，同时应如实填写与“现代表性注册商标”相应的“商标信息”。

3.商标信息：与主营业务相一致或紧密相关的商标证书信息，包括商标名称、商标注册号、国际分类、核定使用的商品/服务等，且应与商标注册证上信息完全一致，并分别提供商标证书（仅拥有商标使用权的，须同时提供商标许可使用合同和商标使用许可备案通知书）。企业填写的若干商标信息中，应有至少1项商标信息的核定使用商品或服务范围与主营业务相一致；其他与主营业务紧密相关的商标信息，须详细说明相关性，并需经商务主管部门会同相关部门组织专家评议后决定是否认可。涉及驰名商标的，须逐一说明，内容应包括获得驰名商标保护的时间和方式（行政认定或司法判定）以及相关材料，其中行政认定须说明认定单位，司法判定须说明案件概况。可根据实际情况加行。

三、企业性质、所属行业及资本情况：

企业性质：按照《关于市场主体统计分类的划分规定》（可通过国家统计局网站下载http://www.stats.gov.cn/sj/tjbz/gjtjbz/202302/t20230213_1902786.html）第一条所规定的市场主体分类填写，并填写具体细分类别。如：申报企业属于“100 内资企业——110 有限责任公司——111 国有独资公司”，则应填写“111 国有独资公司”；申报企业属于“300 外商投资企业——310 外商投资有限责任公司”，则应填写“310 外商投资有限责任公司”。

主营业务：指企业历史上长期从事、具有明确传承脉络、且主要面向居民生活提供商品或服务的业务，不等同于但不得超出营业执照上的经营范围，须通过时间轴、大事记等图表形式说明主营业务传承脉络并提供相关材料。

主营业务所属行业：按照国民经济行业分类GBT4754-2017（可通过国家统计局网站下载http://www.stats.gov.cn/xxgk/tjbz/gjtjbz/201710/t20171017_1758922.html），从97项“大类”中选一项填写。如：“01 农业”、“15 酒、饮料和精制茶制造业”等。

资本情况：

主要股东情况填写至多6个主要股东名称和股权占比。

国内资本占比包括国内自然人股东出资和国内资本占主导的法人股东出资，外商投资占比包括外国投资者直接或者间接投资的比例，国内资本占比与外商投资占比合计应为100%。

无形资产价值须经有关部门评估并提供有关证明材料，若无则不填写。

根据实际填写截止填报日的上市情况。

上市地点应完整填写地区和交易所名称。如“上海证券交易所”“香港联合交易所”等。

总市值指上市公司截至填写本申报表时的股票总价值。

四、经营情况：

须提供2023-2025年资产负债表、利润表、损益表，且复核表中相关数据须与所附材料一致。无相应数据的填“0”。

财务非独立核算的，应报送公司内部管理数据，并提供上级公司财务状况，行业组织、审计机构等有关机构出具的有关材料等。

依法合规经营情况：

须逐项自查近三年内是否存在第①-⑫项所列情形，并逐一作出承诺。如存在有关情形，须说明具体时间、事件过程、整改结果等情况并提供相关材料。

六、其他：

复核表应由企业法定代表人签字并加盖企业公章。

市级商务主管部门须对复核结果提出明确建议并加盖公章。

非申报企业自行制作的材料，通过复印件、影印件、网络截图等形式提供即可。

在制作纸质版复核材料时，须自首页始，在页脚居中位置使用阿拉伯数字从“1”开始标注页码直至最末一页，页码须连续、完整，其间不中断、不重新编码，并按照以下样式编制《复核材料索引》，准确标注相应附页材料内容及位置。装订时，应按照封面、目录《“湛江老字号”复核表》、相关证书及材料的顺序依次排列，封面注明“湛江老字号复核材料、湛江老字号品牌名、市场主体名、复核时间”。