湛江吴川市“11·12”较大车辆伤害事故

调查报告

2017年11月12日7时许，位于湛江吴川市境内已建成交工但未开通的云湛高速公路K255+650处发生一起较大车辆伤害事故，一辆小型普通客车与一辆轻型普通货车发生对向碰撞，共造成2人当场死亡，1人送医院抢救无效死亡，13人受伤，两车严重损坏及直接经济损失439.7170万元。

事故发生后，湛江市委书记郑人豪，市委副书记、市长姜建军，市委常委、常务副市长曹兴和副市长、公安局长黄勇武等市领导先后赶赴事故现场指挥救援，并分别对事故的调查处理、善后、维稳等工作作出重要批示、指示。11月12日晚，湛江市长姜建军主持召开安全生产紧急电视电话会议，通报事故情况，要求属地政府和相关部门全力救治伤员，安抚家属情绪，并深入开展事故调查，举一反三，严防同类事故再次发生。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定和省安委办的督办要求，湛江市政府成立由湛江市公安局、湛江市安全监管局、湛江市监察局（现已并入湛江市监察委）、湛江市交通运输局、湛江市总工会等部门有关人员参加的湛江吴川市“11?12”较大车辆伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作，并邀请湛江市人民检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡及直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议以及事故防范和隐患整改措施的建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）肇事车辆情况

1.粤KVV552小型普通客车（面包车），品牌型号：五菱牌LZW6412JF，发动机号：8E12320049，车辆识别代号：LZWDAGAXEB420628，车辆所有人：张剑峰，车辆初次登记日期：2014年2月20日，检验有效期至2018年2月28日止，购有太平洋保险公司机动车交通事故责任强制保险，保险单号：AGUZKOBCTP17B000570M。车辆核定载员7人，事故发生时实载8人。经公安交通管理综合信息平台查询，该车3年来，共有2次交通违法记录，已全部处理。该车是辽宁因泰立电子信息有限公司向车主张剑锋以每日300元价格租用，用于员工通勤，平时由张剑锋驾驶和维护保养。该车持有云湛高速公路施工通行证。

2.湘KE9062轻型普通货车（皮卡车），品牌型号：长城牌CC1031PB4J，发动机号150601320、车辆识别代号LGWCBD183FB004471，车辆所有人：李隆，车辆初次登记日期：2015年10月15日，检验有效期至2017年10月31日止，车辆已超过年检期限，购有平安保险公司机动车交通事故责任强制保险，保险单号：12006783900318028913。车辆核定载员5人，事故发生时实载8人。经公安交通管理综合信息平台查询，该车3年来，共有5次交通违法记录，已全部处理。该车是湖南省娄底市四园建筑劳务有限公司员工通勤车辆。该车持有云湛高速公路施工通行证。

（二）肇事车辆驾驶人情况

1.粤KVV552号小型普通客车驾驶人

李德海，男，1988年4月5日出生，广东省化州市人，2011年在化州市万通驾驶员培训学校参加培训，于2011年6月2日领取驾驶证，准驾车型B2，符合驾驶小型普通客车资格。经公安交通管理综合信息平台查询，李德海近3年来共有2次交通违法行为，已全部处理。

事故发生当天，经贺维文同意，张剑锋委托李德海驾驶粤KVV552号小型普通客车，运送辽宁因泰立电子信息有限公司项目部人员和行李，搬迁项目部到湛江市坡头区坡头镇。

2.湘KE9062轻型普通货车驾驶人

李仁，男，1993年4月14日出生，湖南省涟源市人，2017年在湖南省娄底市飞鹰驾驶员培训学校参加培训，于2017年9月6日领取驾驶证，准驾车型C1，符合驾驶轻型普通货车资格。经公安交通管理综合信息平台查询，李仁近3年来没有交通违法记录。

事故当天，李仁驾驶湘KE9062轻型普通货车，运送湖南省娄底市四园建筑劳务有限公司员工到吴川市塘缀镇去吃早餐。

（三）事故车辆乘员情况

粤KVV552小型普通客车共载8人（含司机，下同），该车限载7人，超载1人。

湘KE9062轻型普通货车共载8人，该车限载5人，超载3人。经调查认定，该车乘员全部乘坐在车厢内。

（四）涉事企业基本情况

1.辽宁因泰立电子信息有限公司

辽宁因泰立电子信息有限公司于2014年3月31日登记成立，统一社会信用代码：912101130961223198，法定代表人：李丰，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），地址：沈阳市沈北新区蒲河大道888号西十一区19号，注册资本叁仟万元，经营范围：自动化计量设备、自动化控制仪表系统、智能交通数据检测采集系统生产、加工、装配等。该公司负责云湛高速公路及支线工程收费站计重设备土建工程，涉事故的粤KVV552号小型普通客车上的乘员8人均为该公司员工。

2、湖南省娄底市四园建筑劳务有限公司

湖南省娄底市四园建筑劳务有限公司于2015年10月19日成立，统一社会信用代码：91431300MA4L192650，法定代表人：李隆，地址：湖南省娄底市娄星区南贸东街（G座）0006幢1801，注册资本贰佰零捌万元，经营范围为建筑劳务承包等。该公司为原云湛高速公路建设施工工程派遣劳务人员，涉事湘KE9062轻型普通货车8名乘员均为该公司员工，事故发生时劳务合同已履约完毕。

（五）事故路段基本情况

事故发生路段位于云湛高速公路K255+650处，属湛江吴川市塘缀镇辖区，道路呈南北走向，双向两幅行车通道，单向一幅为3车道，已经交工验收，无路面施工，属非施工路段，具备基本通行条件。事发发生时该路段实施单幅封闭，另一幅允许双向行驶，有明显安全警示标志。

经查，云湛高速公路定于12月28与广东省境内其他5条高速公路同日开通，故在交工验收后暂不开通，但允许持有施工通行证车辆通行。

（六）事故路段天气情况

事发当时天气晴朗，但事发路段有团雾，能见度差，对视线有一定影响。

（七）事故车辆检验鉴定情况

经公安交管部门组织对粤KVV552号小型普通客车安全技术性能检验结论显示，粤KVV552号小型普通客车制动不合格。

湘KE9062号轻型普通货车损坏严重，无法进行检验。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

因云湛高速公路石湾出口计重设备工程已建设完毕，辽宁因泰立电子信息有限公司计划将项目部从云湛高速化州石湾出口附近搬迁至湛江市坡头镇，当班负责人贺维文负责分配乘车人员和安全管理，由于当天的搬迁用车粤KVV552号小型普通客车驾驶员张剑锋临时有事，经贺维文同意后，张剑锋临时委托李德海驾驶粤KVV552号小型普通客车运送人员和行李。同日上午，由于湖南省娄底市四园建筑劳务有限公司负责伙食的工人和原驾驶湘KE9062轻型普通货车的司机请假，肖秋阳安排驾驶员李仁驾驶湘KE9062轻型普通货车搭载员工从湛江市坡头镇到吴川市塘缀镇吃早餐。7时10分左右，李德海驾驶粤KVV552小型普通客车从化州市石湾镇出发，沿云湛高速往湛江市坡头区方向行驶。7时15分左右，李仁驾驶湘KE9062轻型普通货车从湛江市坡头镇到吴川市塘缀镇，沿云湛高速坡头区往吴川市塘缀镇方向行驶。两车行至云湛高速K255+650处，李德海驾车紧靠道路中心隔离带东侧的快车道由北往南行驶，李仁驾车紧靠道路中心隔离带同侧（东侧）的快车道行驶由南往北行驶，因事发路段有团雾，视线不良，两车相对方向迎头相遇时驾驶员才发现对向车辆，均同时往道路中间（往西）同一车道（道路中间快车道）避让，导致两车发生正面相向碰撞。

（二）事故应急处置情况

2017年11月12日7时42分，湛江市公安局110指挥中心接到群众报警，称云湛高速公司未开通路段发生两车相撞事故，多人死伤。接到事故报案警情后，湛江市公安局110指挥中心于7时44分指令交警坡头大队出警处置并通知120救护中心。8时42分，交警坡头大队朱华副大队长带领民警余凯民、林伟抵达现场处置，维持现场秩序，疏导交通，并将现场情况通报属地政府和相关单位；8时45分，120急救人员于到达现场，开展现场救援处置；公安消防、应急、交通运输、安全监管等部门也先后赶到现场，开展现场救援工作。至10时20分，现场处置完毕，恢复通车。

（三）事故善后处理情况

事故死亡人员善后工作已全部完毕，受伤人员已全部出院。

（四）事故应急救援评估情况

事故发生后，相关部门及时向湛江市委、市政府和市安监局等部门报告事故信息；交警部门及时出警，赶赴现场疏通车辆、勘查现场；“120”急救指挥中心接到伤情报告后，迅速指挥派出救援人员赶赴现场进行救治；安全监管、交通运输、消防、应急等部门按规定赶赴现场参与应急处置。

经评估，相关职能部门能按照各自职责及时赶到事故现场开展事故救援和事故处置工作，事故应急处置有力、有序、有效，没有造成次生事故。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.死亡人员情况（共3人）。

（1）贺维文，男，辽宁省朝阳市人，粤KVV552号小型普通客车乘员；

（2）陈显志，男，辽宁省朝阳市人，粤KVV552号小型普通客车乘员；

（3）肖秋阳，男，湖南省涟源市人，湘KE9062轻型普通货车乘员。

2.受伤人员情况（共13人）。

以下为粤KVV552号小型普通客车上受伤人员：

（1）李德海，男，广东省化州市人；

（2）赵友廷，男，辽宁省鞍山市人；

（3）金文辉，男，辽宁省昌图县人；

（4）张宝民，男，辽宁省昌图县人；

（5）程福金，男，辽宁省朝阳市人；

（6）邓晓永，男，天津市蓟县人。

以下为湘KE9062轻型普通货车上受伤人员：

（7）李仁，男，湖南省涟源市人；

（8）李志红，男，湖南省涟源市人；

（9）夏攀科，男，湖南省宁乡县人；

（10）肖容平，男，湖南省涟源市人；

（11）李如林，男，湖南省涟源市人；

（12）李明龙，男，湖南省涟源市人；

（13）卢玉厚，男，湖南省涟源市人。

3.事故直接经济损失

根据有关统计规定，事故造成直接经济损失为439.7170万元。

三、事故原因、性质和主要教训

（一）事故直接原因

李德海和李仁安全生产意识淡薄，在明知车辆超员的情况下，仍搭载超过核载人数、存在事故隐患的车辆¹，在遇到团雾视线不良的情形下，没有降低行驶速度、保持安全车速，盲目高速行驶，导致事故的发生。

（二）事故间接原因

1.辽宁因泰立电子信息有限公司没有及时排查发现通勤车辆存在的技术缺陷隐患并进行整改²，使用存在事故隐患、不符合安全技术标准的车辆搭载超过车辆核载人数的公司员工上路行驶³，对事故发生负有责任。

2.湖南省娄底市四园建筑劳务有限公司使用逾期未进行机动车安全技术检验的车辆搭载超过车辆核载人数的公司员工上路行驶⁴，对事故发生负有责任。

（三）事故性质

事故调查组认定，湛江吴川市“11?12”较大车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

（四）事故主要教训

1.肇事司机安全意识淡薄

调查发现，肇事司机李德海是第一次驾驶粤KVV552小型普通客车，对该车安全技术性能掌握不足，违法超员上路，在单幅通行的情况下，对对向来车状况估计不足，盲目高速驾驶。肇事司机李仁同样是第一次驾驶湘KE9062轻型普通货车，主观上认

1.《中华人民共和国安全生产法》第五十六条“从业人员发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告；接到报告的人员应当及时予以处理。”《广东省安全生产条例》第十六条第一款“生产经营单位的从业人员应当在每天工作前进行本岗位安全检查，确认安全后方可进行操作。”

2.《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”《广东省安全生产条例》第二十八条“生产经营单位应当确保其设备及相关安全设施符合以下要求”第一项“进行正常维护和保养，定期检测、检修，保持安全防护性能良好。”

3.《中华人民共和国安全生产法》第十七条“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。” 《广东省安全生产条例》第二十八条“生产经营单位应当确保其设备及相关安全设施符合以下要求”第一项“进行正常维护和保养，定期检测、检修，保持安全防护性能良好。”

4.《中华人民共和国安全生产法》第十七条“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。”《广东省安全生产条例》第二十八条“生产经营单位应当确保其设备及相关安全设施符合以下要求”第一项“进行正常维护和保养，定期检测、检修，保持安全防护性能良好。”

为在该未开通路段没有其他车辆行驶，盲目高速驾驶，且违法超

员上路。

2.有关企业车辆安全管理责任没有落实

辽宁因泰立电子信息有限公司对公司车辆存在的事故隐患不检查、不了解、不整改，放任车辆不安全状态的持续存在，对车辆超员上路也没有尽到检查督促的责任。湖南省娄底市四园建筑劳务有限公司未按规定对肇事车辆进行年检，仍然长期使用该车辆违规运送员工，车辆安全管理责任没有落到实处。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

事故调查组建议，为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人

和责任单位，根据有关法律法规规定，对事故的有关责任人、责任单位提出以下处理的建议：

（一）建议免于责任追究人员

1.贺维文，男，辽宁省朝阳市人，辽宁因泰立电子信息有限公司员工，粤KVV552号小型普通客车乘员，在事故中死亡。贺维文在明知车辆核载7人的情况下，仍超员安排工人乘坐车辆，且其安排未经公司培训人员驾驶车辆，对事故发生负有责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

2.肖秋阳，男，湖南省涟源市人，湖南省娄底市四园建筑劳务有限公司员工，湘KE9062轻型普通货车乘员，在事故中死亡。肖秋阳明知车辆核载5人的情况下，仍超员安排工人乘坐车辆，对事故发生负有责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）建议给予处理的人员和企业

1.建议追究刑事责任人员。

李德海和李仁，交通安全意识淡薄，驾驶搭载超过所架车辆核载人数人员的车辆上路行驶，在允许双向行车的单幅特殊通行道路行驶中，不采取安全驾驶措施，遇到团雾视线不良情形下仍盲目高速行驶，且遇到危急情况时采取措施不当，对事故发生负有主要责任。建议由吴川市公安局依法追究刑事责任。

2.对相关企业的处理建议。

（1）辽宁因泰立电子信息有限公司对事故发生负有责任。建议由湛江市安全监管部门根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对辽宁因泰立电子信息有限公司实施行政处罚。

（2）湖南省娄底市四园建筑劳务有限公司对事故发生负有责任。建议由湛江市安全监管部门根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对湖南省娄底市四园建筑劳务有限公司实施行政处罚。

五、防范和整改措施

为深刻吸取事故教训，落实“四不放过”原则，严防类似事故再次发生，针对事故暴露出的问题，提出以下事故防范和整改措施。

（一）严格落实企业安全生产主体责任

高速公路建设单位、施工单位和其他与项目建设有关的单位要进一步落实企业安全生产主体责任，完善企业安全生产管理制度，举一反三，把安全生产贯彻到企业生产经营的每一个环节，明确细化企业各层、各级人员安全生产责任,强化约束考核等措施，定期开展隐患排查治理，及时消除事故隐患，有效防范和遏制伤亡事故发生。

（二）加强企业员工安全生产教育培训

高速公路施工单位要对从业人员进行深入的安全生产教育和培训,每年组织不少于2次的全员教育培训,特别要加强驾驶员等特殊工种、岗位人员的安全培训教育，保证从业人员具备必要的安全生产知识,了解事故应急处理措施。对劳动派遣人员，要纳入本单位的统一管理，加强培训，确保其具备必要的安全生产技能和知识。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,坚决不允许上岗。

（三）强化单位车辆安全管理

高速公路建设单位、施工单位要进一步加强所属和外租车辆的安全管理，把租赁使用车辆一并纳入本单位的统一管理，严格驾驶员安全管理制度，做到出车必检，杜绝超员、超载、顶班驾驶、车辆带病行驶等安全问题，坚决防范车辆伤害事故。

（四）加强交工验收但未开通道路的安全管理

高速公路建设单位要加强交工验收但未开通道路的安全管理，落实全封闭管理和各项安全防护措施，并定期不定期开展巡查、检查，及时消除各种不安全状态。各其他相关单位使用竣工未开通路段通行的，要严格按照管理规定，落实相关安全防范措施，坚决杜绝事故发生。

湛江市云湛高速“11.12”较大事故

调查组（湛江市公安局代章）

2018年5月9日