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生育保险医疗费用待遇申领业务手册

时间:2016-09-02 17:43:00 来源:湛江市社保局
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一、受理范围

符合湛江市职工生育保险医疗费用待遇申请条件的:

1.湛江市职工生育保险参保人,

2.失业前已参加职工生育保险的领取失业金期间参保人,

3.我市退休人员,

4.男参保职工未就业配偶(未享受其它社会保障待遇),

二、设立依据

1.《广东省职工生育保险规定》(广东省人民政府令第203号)

2.《湛江市职工生育保险办法》(湛府〔2016〕3号)

3.《关于职工生育保险医疗费用报销有关问题的通知》(湛社保〔2016〕16号)

三、实施机关

湛江市区参保在市社保局受理及经办,各县(市)参保在对应的县(市)社保局受理及经办。

四、办理条件

业务情形 1: 职工生育保险医疗费待遇申请

设立依据

《湛江市职工生育保险办法》(湛府〔2016〕3号)

《关于职工生育保险

医疗费用报销有关问题的通知

》(湛社保〔2016〕16号)

必要条件

满足下列条件的,予以办理:

1).2015年1月1日起发生的生育医疗费用(住院的以出院日期为准、门诊以费用日期为准,停保期间的费用不能报销,2014年及以前费用按之前政策办理);

2).职工生育或施行计生手术时正常参保,且之前已累计参加生育保险满一年(未满一年的至申请报销时已累计参保满一年);

3).当次生育符合计划生育政策;

不予办理的情形:

1)因医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用;

2)应当由公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的费用;

    3)应当由基本医疗保险基金或者工伤保险基金支付的费用;

4)在国外或者港澳台地区发生的医疗费用;

5)法律、法规、规章规定不应当由生育保险基金支付的其他医疗费用。

业务情形 2: 参保男职工未就业配偶生育医疗费待遇(按城乡医保生育待遇标准)申请

设立依据

《湛江市职工生育保险实施办法》(湛府〔2016〕3号)

《关于职工生育保险

医疗费用报销有关问题的通知

》(湛社保〔2016〕16号)

必要条件

满足下列条件的,予以办理:

1).2015年1月1日起发生的住院生育医疗费用(以出院日期为准);

2).男职工在配偶生育时正常参保,且之前已累计参加生育保险满一年(未满一年的至申请报销时已累计参保满一年);

3).该次生育符合计划生育政策;

4).男职工未就业配偶未享受其他社会保障医疗费用待遇。

不予办理的情形:

1)因医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用;

2)应当由公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的费用;

    3)应当由基本医疗保险基金或者工伤保险基金支付的费用;

4)在国外或者港澳台地区发生的医疗费用;

    5)法律、法规、规章规定不应当由生育保险基金支付的其他医疗费用。

业务情形 3: 领取失业金期间失业人员生育医疗费待遇申请

设立依据

《湛江市职工生育保险实施办法》(湛府〔2016〕3号)

《关于职工生育保险

医疗费用报销有关问题的通知

》(湛社保〔2016〕16号)

必要条件

满足下列条件的,予以办理:

1).领取失业金期间发生的生育医疗费用(住院的以出院日期为准、门诊以费用日期为准);

2).失业前已累计参加生育保险满一年;

3).该次生育符合计划生育政策;

不予办理的情形:

1)因医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用;

2)应当由公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的费用;

    3)应当由基本医疗保险基金或者工伤保险基金支付的费用;

4)在国外或者港澳台地区发生的医疗费用;

    5)法律、法规、规章规定不应当由生育保险基金支付的其他医疗费用。

业务情形 4: 退休人员退休后生育医疗费待遇申请

设立依据

《湛江市职工生育保险实施办法》(湛府〔2016〕3号)

《关于职工生育保险

医疗费用报销有关问题的通知

》(湛社保〔2016〕16号)

必要条件

满足下列条件的,予以办理:

1).退休人员退休后发生的生育医疗费用(住院的以出院日期为准、门诊以费用日期为准);

2).该次生育符合计划生育政策;

不予办理的情形:

1)因医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用;

2)应当由公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的费用;

    3)应当由基本医疗保险基金或者工伤保险基金支付的费用;

4)在国外或者港澳台地区发生的医疗费用;

    5)法律、法规、规章规定不应当由生育保险基金支付的其他医疗费用。

五、申请材料

纸质申请材料采用A4纸,手写材料应当字迹工整、清晰,复印件申请人均应签名、复印清晰、大小与原件相符。

表1职工生育保险医疗费待遇申请材料目录

材料名称

要求

原件
份数(份/套)

复印件
份数(份/套)

纸质/电子版

参保职工身份证明

原件核对后退回。(非保障卡申请的,需提供)           

1           

1

纸质           

社会保障卡

原件核对后退回,需激活金融账户。社会保障卡不能正常使用的提供本人银行账号复印件(本地开户、8大签约银行)           

1           

1

纸质           

医疗费用专用收据或发票

财税或部队统一票据,字迹清晰。           

1           

0

纸质           

医疗费用明细汇总清单

加盖医疗机构印章,与票据发票金额相符,字迹清晰可辨。             

1           

0

纸质           

诊断证明或其他医学证明材料

加盖医疗机构证明专用印章,字迹清晰可辨。

1           

0

纸质           

符合计划生育规定的证件或证明

    证件类需提供原件及复印件,证明类收取原件(计生手术类不需要提供)。

1           

1

纸质           

婴儿出生或死亡证明

原件核对后退回。           

1           

1

纸质           

代办人身份证

代办的需提供,原件核对后退回。   

1           

1

纸质           

表2职工未就业配偶一次性生育医疗补贴申领申请材料目录

材料名称

要求

原件
份数(份/套)

复印件
份数(份/套)

纸质/电子版

结婚证

原件核对后退回。   

1           

1

纸质           

参保职工身份证

原件核对后退回。(非保障卡申请的,需提供)   

1           

1

纸质           

社会保障卡

原件核对后退回,需激活金融账户。社会保障卡不能正常使用的提供本人银行账号复印件(本地开户、8大签约银行)

1           

1

纸质           

医疗费用专用收据或发票

加盖医疗机构印章。           

1           

0

纸质           

医疗费用明细汇总清单

加盖医疗机构印章,与收据(发票)金额相符。           

1           

0

纸质           

诊断证明或其他医学证明材料

加盖医疗机构印章。           

1           

0

纸质           

符合计划生育规定的证件或证明

 证件类需提供原件及复印件,证明类收取原件。 

1           

1

纸质           

婴儿出生或死亡证明

原件核对后退回。   

1           

1

纸质           

参保职工配偶的身份证明

原件核对后退回。   

1           

1

纸质           

代办人身份证

代办的需提供,原件核对后退回。   

1           

1

纸质           

配偶户籍地城乡(镇)居民医保或新型农村合作医疗经办机构出具的未享受当地生育报销待遇的证明

收取原件

1           

0

纸质           

参保配偶户口本

原件核对后退回。   

1           

1

纸质           

表3领取失业金期间失业人员生育医疗费待遇申请材料目录

材料名称

要求

原件
份数(份/套)

复印件
份数(份/套)

纸质/电子版

申请人身份证明

原件核对后退回。(非保障卡申请的,需提供)  

1           

1

纸质           

社会保障卡

原件核对后退回,需激活金融账户。社会保障卡不能正常使用的提供本人银行账号复印件(本地开户、8大签约银行)  

1           

1

纸质           

医疗费用专用收据或发票

加盖医疗机构印章。           

1           

0

纸质           

医疗费用明细汇总清单

加盖医疗机构印章,与收据(发票)金额相符。           

1           

0

纸质           

诊断证明或其他医学证明材料

加盖医疗机构印章。           

1           

0

纸质           

符合计划生育规定的证件或证明

证件类需提供原件及复印件,证明类收取原件(计生手术类不需要提供)。

1           

1

纸质           

婴儿出生或死亡证明

胎死宫内除外,原件核对后退回。   

1           

1

纸质           

代办人身份证

非参保职工本人办理的需提供,原件核对后退回。   

1           

1

纸质           

表4退休人员退休后生育医疗费待遇申请材料目录

材料名称

要求

原件
份数(份/套)

复印件
份数(份/套)

纸质/电子版

申请人身份证明

原件核对后退回。(非保障卡申请的,需提供)  

1           

1

纸质           

社会保障卡

原件核对后退回,需激活金融账户。社会保障卡不能正常使用的提供本人银行账号复印件(本地开户、8大签约银行)  

1           

1

纸质           

医疗费用专用收据或发票

加盖医疗机构印章。           

1           

0

纸质           

医疗费用明细汇总清单

加盖医疗机构印章,与收据(发票)金额相符。           

1           

0

纸质           

诊断证明或其他医学证明材料

加盖医疗机构印章。           

1           

0

纸质           

符合计划生育规定的证件或证明

证件类需提供原件及复印件,证明类收取原件(计生手术类不需要提供)。

1           

1

纸质           

婴儿出生或死亡证明

胎死宫内除外,原件核对后退回。   

1           

1

纸质           

代办人身份证

代办的需提供,原件核对后退回。   

1           

1

纸质           

六、办理结果

受理后,我局按政策核定申请人的待遇金额,制作《湛江市职工生育保险医疗费用结算单》,待遇按规定转账到申请人提供的保障卡金融账户或银行账户。

七、办理时限

申请时限

由于政策出台迟的原因,2015年1月1日至2016年1月31日期间生育或计生手术的,生育保险医疗费用待遇申请时限统一延长至2017年2月1日止;2016年2月1日起生育或计生手的,生育保险医疗费用待遇申请时限按规定为:分娩或手术的次月起1年内

受理时限

0个工作日           

受理时限说明

参保人申请零星报销时,经审核符合生育保险规定由生育保险基金支付的,社保机构按照业务经办工作手册办理。

法定办理时限

30个工作日           

法定办理时限说明

《广东省职工生育保险规定》(广东省人民政府令第203号)第二十九条 按照本规定第二十五条至第二十八条规定申请支付生育医疗费用的,统筹地区社会保险经办机构应当及时审核;符合支付条件的,社会保险经办机构应当在接到申请后30日内支付有关费用;不符合支付条件的,应当在30日内作出不予支付的书面决定并说明理由和依据。           

承诺办理时限

30个工作日           

承诺办理时限说明

湛江市生育保险业务程序实际在2016年8月才正式上线试用,每月10日及20日设定为业务支付期,但由于积压的申请人数众多,需先行清理积压,积压业务清理完毕,才能按正常承诺时限办理

八、办理收费

不收费。

九、办理流程

1.申请

1)预约。无。

2)取号。无。

3)申请接收。湛江市区参保人在湛江市社会保险基金管理局一楼(工伤生育科)申请,湛江市下辖各县(市)参保人,在当地社保局医疗股申请。

2.受理

1)受理审核

受理人员当场对申请材料进行受理审核,审查申请人是否符合申请资格,申请材料是否齐全、格式是否规范、是否符合法定形式;是否属于本部门受理范围;符合申请资格、材料齐全、格式规范等符合受理要求的,登录业务系统正式受理;不符合申请资格,或材料不齐全、格式不规范,或不属于本部门受理范围,现场一次性告知申请人。

2)正式受理。登录业务系统,录入相关的业务信息,受理成功后,应按业务系统设置,打印受理回执给申请人,受理结束做好业务登记,做好受理前台与初审后台业务交接准备工作。

十、咨询、投诉

1.咨询

湛江市区参保人咨询窗口统一设置在市社保局工伤生育科,各县(市)参保人咨询窗口设置在对应县(市)社保局的医疗保险股。

1)岗位职责和权限。实施机关工作人员有义务准确、可靠地答复申请人的疑问;申请人按照实施机关提供的信息提交行政审批申请的,实施机关应视为符合规定,不得拒绝接受。

2) 咨询回复

窗口或电话咨询的,能当场回复的,应当场回复,不能当场回复的,应在2个工作日内以电话的形式回复,有条件的可建立电话录音;网上咨询的,应在收到咨询后3个工作日内回复;信函咨询的,应在 5个工作日内向申请人寄送具体书面回复材料,同时告知申请人

3)咨询、投诉窗口地址及电话

经办机构名称

地址

咨询电话

湛江市社保局

赤坎区湾南路31号 

3619095

雷州市社保局

雷州市西湖大道170号

8814288

吴川市社保局

吴川市海滨街道海滨二路人社局大楼

5330786

廉江市社保局

廉江大道中208号

6610297

徐闻县社保局

徐城镇徐海路137号

4869401

遂溪县社保局

遂城镇文东路122号

7758390








2.投诉渠道

电话投诉:0759-12333;

网上投诉:https://www.zhanjiang.gov.cn/rsj/


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