姓 名

性 别

民 族

政治面貌

残疾证号

残疾等级

低保证号

户籍地及常住地情况

户籍地址

＿＿＿省（直辖市、自治区）＿＿＿市＿＿＿区（县）＿＿＿街道（乡镇）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

户籍登记时间

＿年＿月＿日

户籍性质

非农业□

农  业□

居民户□

本市常住地地址

北京市＿＿区（县）＿＿街道（乡镇）＿＿社区（村）＿＿＿＿

常住地起始时间

＿年＿月＿日

联系电话

通讯地址

邮政编码

文化

程度及

职业资格情况

最高文化程度

专  业

毕业学校名称

取得学历

证书日期

＿年＿月＿日

职业资格（专业技术职务）证书

名  称

取证日期

＿年＿月＿日

证书等级

就业失业登记证

证件编号

发证机构

＿＿＿省（直辖市、自治区）＿＿＿市＿＿＿区（县）

发证日期

＿＿年＿＿月＿＿日

用人单位意见：

联系人：            

联系电话：

               （盖 章）

             年   月   日

个人意见：

上述填写数据经核对，确认无误。

个人确认签字：          

            年   月   日

街道（乡镇）社会保障事务所审核意见：

审核人：

数据录入人：

（盖 章）

年   月   日