省人民政府：

　　我市2000年启动实施城镇职工基本医疗保险之后，于2004年和2007年相继实施了新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险，2009年1月实行两项制度并轨运行，同时由政府购买商业保险服务，引入商业保险机构参与管理，在全国首创“管理+经营”模式。通过一年的实践，取得了“政府不增加投入、群众不增加负担、保障水平大幅提高、覆盖更加广泛”的良好效益，实现了参保群众、政府、医疗机构和商业保险公司四方共赢，得到国家和省有关部门的充分肯定，被称为“湛江模式”。现将有关情况报告如下：

　　为深入贯彻落实科学发展观，解决群众“看病难、看病贵”问题，我市市委、市政府决定把推进城乡医保改革作为一项重大的民生工程，建立城乡统筹的居民医保制度。但是我市既是人口大市，又是农业大市，2009年户籍人口766万，农村困难群众面广；而作为经济欠发达地区，政府财力薄弱，投入有限，在筹措医保基金、管理服务等方面，都存在极大困难。为此，我市探索打破传统的医保管理模式，引入商业保险机构参与，实行“管理+经营”模式。这种模式的实质内涵是政府主导和市场机制的有机结合，即“政府主导、专业运作”。一方面，政府通过购买商业保险服务，用更低的成本提供更多的医保服务，提高医疗保障水平，更好地发挥了主导作用；另一方面，商业保险机构充分利用自身的专业优势，在对医保基金开展经营的同时参与医保管理服务，使医保基金使用更加有效、管理服务更加优质，体现了市场机制的作用。

　　一、政府购买商业医保服务，有效放大保障效应。我市购买的医保服务来自国有中国人民健康保险有限公司湛江中心支公司（以下简称人保公司湛江中心支公司）。根据双方协议，将城乡居民参保缴费分拆成两部分，一是把缴费的85%用于基本医疗保险，原享有的保障金额不变，如最低档保障额仍为1.5万元；二是用缴费的15%购买人保公司湛江中心支公司直接经营的大额医疗补助保险服务。在财政不多支一分钱、群众缴费不多花一分钱的情况下，从城乡居民年缴费中划出3元可获得5万元、划出7.5元可获得8万元大额医疗补助，保障效应放大了2倍多，从而使参保群众享受到更多的医疗保障金和更高层次的服务。截至目前，我市已为4.5万公务员、26万企事业单位职工和587万城乡居民购买了商业保险服务，受惠群众达620万之多，占全市常住人口的88%以上，商业保险公司年承担医疗保障责任超过1200亿元。

　　二、完善医疗保障制度，有效扩大覆盖面。商业保险机构在与市社保部门合作中，具体参与医保一体化制度设计、方案谋划、政策制定和具体运作，把城乡独立运行、相互分割、多元并存的制度整合并轨，建立起城乡融合的一体化医保制度结构，实行统一政策、统一组织、统一核算、统一管理，打破了城乡二元分割和制度壁垒的局限，从制度上为落实“广覆盖”这一医改的根本要求创造了条件。同时，充分考虑了制度并轨时医保信息不对称、医疗机构点多线长、参保群体对政策认识参差不齐的因素，着重在提高普惠性、增强便利性等方面进行有益探索，通过大幅提高平均医药费报销比例和年度累计报销额形成了示范效应，极大地增强了医保一体化制度对广大城乡居民的吸引力，有力地推进了医保一体化进程。2009年，全市城乡居民参加医保546万人，其中城镇居民参保58万人，农村居民参保488万人；2010年全市城乡居民参加医保达587万人，占应参保人数的99%，提前完成了省委、省政府提出的到2011年基本医疗保险城镇居民参保率达到95%以上、农村居民参保率达到98%以上的目标任务。

　　三、实现科学高效管理，有效降低医保基金运行风险。一是政府部门通过利用商业保险机构的技术、设备、人才、经验等优势实行专业管理，可以将工作重点放在制度安排、总体规划、政策制定、基金监督等宏观方面，既提高了管理效率，又降低了政府直接经营管理成本，同时能够防止政府运作中的人情操作、不规范、不透明和低效率等问题。二是通过第三方的商业保险机构参与运作，实行一体化信息共享，对参保患者进行全程监控服务，增强了诊疗信息的及时性和透明度，降低了信息不对称导致的管理风险。三是有效监督医疗机构诊疗行为，制约不合理的医疗服务供给，避免定点医院开大处方、“挂床”等虚高医疗费现象，控制不必要成本。市社保经办机构和商业保险公司对定点医疗机构采取“总量控制、按月预付、年终总结算”的方式，确保定点医院在参保人出院时及时结算个人医疗费用。四是加强医保基金内审外控工作，在严格执行基金财务和会计制度的同时，对医保基金的请领、预付、结算、扣除等环节，严格监督检查，确保基金安全完整。科学、高效的管理，使医保经费开支更加合理，有效抑制了医疗总费用过快上涨。2009年，全市参保群众人均住院费用比2008年减少1552元，下降幅度达34%。

　　四、优化医保服务，有效缓解“看病难、看病贵”问题。国家提出医改的总体目标是为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。我市城乡居民医保实行“管理+经营”模式，就是要努力实现这一要求。一是便利群众自主选择医院。全市范围内的统筹运作，参保居民可以自主选择市域内182家定点医院中的任何一家就医看病或异地、双向转诊。二是服务更加到位。各级社保经办机构办事大厅设立商业保险公司的服务窗口，按照“四个一”（一个窗口、一个平台、一个系统、一次结算）的要求合署办公，向参保人员提供基金征缴、凭证审核、费用报销等服务，实现基本医疗和补充医疗的无缝链接。此外，参保群众在全市各定点医院看病同步结算，只需直接支付个人部分费用，改变了原来看大病需先筹资、报销慢的状况，使群众看病更安心。三是促进医疗资源均等分配和利用。对不同医院实行差异性起付标准和报销比例，2010年一级、二级、三级医院起付标准分别为100元、300元、500元，报销比例分别为75%、65%、45%，同时，要求定点医院按《医保诊疗常规》的有关规定实行梯次用药和治疗。这样，既方便居民自主就医，又引导居民避免小病大医，就近选择医院；不仅减轻了重点医院就医压力，也解决了基层医疗机构病源不足、资源闲置问题。四是“看病贵”的问题得到有效缓解。2009年全市城乡居民医疗保险的平均报销比例为51.2%，比2008年“新农合”人均报销比例提高12.6个百分点；2010年可报销医药费的门诊特殊病种由2008年的7个增加至23个。我省医改方案提出，2009年“新农合”年度累计最高支付限额不低于5万元，县外住院报销比例不低于40%，目前我市城乡居民医保均超过这两项标准。

　　五、促进医疗卫生和商业保险事业发展，实现各方共赢。通过引入商业保险机制并借助其专业队伍、管理经验和网络技术及商业运作，极大地提高了居民医保的管理效能和运行效率。这是利用社会资源来满足日益增长的医疗保障需求，实现“可持续发展”的有效尝试。一是降低了政府的管理成本，提高了服务水平和管理能力，弥补了政府社保经办机构编制、人员、管理力量和服务条件的不足，推动全民医保建设，符合政府精简高效的职能要求。二是促进商业保险业务发展。人保公司湛江中心支公司通过参与我市医保服务，建立了90多人的专业医生和赔案审核队伍，创建了风险管理服务平台，形成了专业化经营规模，扩大了商业保险市场覆盖面，实现了良好效益，2009年仅此项目就实现利润332万元。三是增加医保定点医院经营收入。由于“管理+经营”模式既方便治病和结算，又提高了报销比例，就医看病人数显著增多。2009年，全市定点医院接收参保人就医比2008年增长了2倍多，年业务收入平均增长20%以上。

　　我市引入商业保险机构参与城乡居民医保，实行“管理+经营”模式的实践证明，在医保体制改革中，坚持政府主导为基础，适当引入市场机制，实行社会参与，调动各方面积极性，共同推进医保建设，提高医保服务的公平、效率和质量，适应了国家医改方针政策，体现了医改正确方向，促进社会医疗保险事业全面、协调、可持续发展，真正实现“人人享有健康”的远景目标，具有广泛而深远的意义。我市将继续坚持以科学发展观为统领，以国家医改精神为指导，进一步巩固和完善这一制度模式，切实解决“病有所医”问题，让广大群众分享更多改革成果，感受更多医疗公平，体验和谐幸福生活。

　　　　　　　　　　　　　 二○一○年五月二十一日

主题词：劳动医疗保险报告

湛江市人民政府办公室2010年5月21日印发