湛江市坡头区官渡镇“10.31”较大火灾事故调查报告

来源: 湛江日报
2020-06-05 19:06:06

  2019 年 10 月31日凌晨1时许,湛江市坡头区官渡镇广湛路31号黄旭才住宅楼发生火灾事故,过火面积60平方米,造成住宅楼内4人死亡,火灾直接经济损失 41.3 万元。

  火灾事故发生后,张虎副省长批示要求查清原因,举一反三,加强消防安全监管。市委、市人民政府领导高度重视。郑人豪书记批示要求:认真做好善后工作。同时要吸取教训、举一反三,在全市再一次开展秋冬防火和安全防范检查工作,坚决杜绝此类恶性事故发生。姜建军市长批示要求:尽快开展事故调查,查明事故原因,并举一反三,迅速在全市开展安全隐患排查,防止类似事故再次发生。

  根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《中华人民共和国消防法》、《公安部火灾事故调查规定》(公安部 121 号令)和省有关法规规定及要求,11 月 2 日,经市人民政府同意,成立了以曹兴常务副市长为组长、梁建辉副秘书长为常务副组长,市应急管理局程进局长、市消防支队孟凡新支队长、市纪委监委温进书、坡头区林志强常务副区长为副组长,抽调市公安、监察、住建、总工会、应急、消防、市场监管、城管等部门以及坡头区人民政府参加的“10·31”火灾事故调查组(下称事故调查组),下设综合组、技术组、责任追究组 3 个小组开展调查,聘请有资质的单位开展了司法鉴定。

  自事故调查工作开展以来,事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:

  一、 事故发生经过及应急处置情况

  (一)事故发生经过

  2019 年 10 月 31 日 0 时 45 分许,坡头区官渡镇广湛路 31号志彪五金店发生火灾,随后火势逐渐扩大、迅速蔓延且伴随大量浓烟。0 时 49 分,黄志彪妻子电话报警 119 和 110,湛江市消防支队指挥中心接到报警后,立即调动官渡镇人民政府专职消防队和坡头区海东消防中队前往扑救。湛江市公安局指挥中心接报后也立即指派官渡派出所民警于 0 时 55 分赶到现场救火。海东消防中队于 0 时 49 分 47 秒接到湛江市消防支队 119 指挥中心系统分发的警情后立即出警。支队指挥中心随后立即调派赤坎中队、麻章中队、开发区中队赶赴现场增援。00 时 57 分,官渡镇人民政府专职消防队到达现场,并展开灭火救援行动。01 时 15 分许,海东消防中队到达现场并开展火灾扑救和人员搜救工作(路程约 21 公里)。02 时 10 分至 25 分,支队增援力量赤坎中队、开发区中队、麻章中队陆续到达现场开展火灾扑救和人员搜救。03 时 10 分,火灾被扑灭。

  在灭火过程中,消防指战员分别在从住宅楼 3 楼楼梯口及附 近发现 4 名伤者(2 男 2 女),4 名伤者被紧急送往坡头区官渡 镇中心卫生院,1 名伤者在官渡镇中心卫生院不治身亡(黄*才, 男,身份证号码:4408041939040****8,房屋所有权人),另有 3 名伤者被转送湛江中心人民医院,在湛江中心人民医院不治身 亡(莫*妹,女,身份证号码:4408041984111****8,屋主二儿 媳;黄*雯,女,身份证号码:4408042004101****9,屋主孙女; 黄*翔,男,身份证号码:4408042010072****5,屋主孙子)。

  (二)事故发生时气象情况

  根据广东省湛江市气象局的气象预报:2019 年 10 月 31 日00 时至 23 时气象情况:最高温度 26℃,最低温度 21℃,降雨量:0.0mm,相对湿度:60%,能见度:25km,气压值:1013。

  (三)事故应急处置情况

  事故发生后,市、区两级人民政府迅速启动火灾事故应急救援预案。市人民政府立即成立事故处置工作组,组织公安、应急、消防、医疗卫生等部门人员全力展开灭火、搜救、善后及维稳工作。湛江市政府接到火灾事故报告后,立即启动应急预案。市委书记郑人豪、市长姜建军接到报告后,立即作出批示。市应急管理局局长程进、市消防支队支队长孟凡新立即带队赶赴现场,成立现场指挥部,组织开展应急救援和伤员救治工作。坡头区人民政府迅速成立由区主要领导牵头的善后工作领导组,按照“一对一”的要求,对遇难者家属分步骤进行心理疏导,全力开展善后工作。截至目前,社会秩序总体平稳,事故的善后处置工作还在有序地处置中。

  (四)应急处置评估意见

  经评估,此次火灾事故救援响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序,救援过程未发生次生衍生事故,无救援人员伤亡, 事故应急处置较好。

  二、基本情况

  (一)事故单位基本信息。起火单位为湛江市坡头区官渡镇黄旭才住宅楼,位于湛江市坡头区官渡镇广湛路 31 号,分为南北两部分结构,其中北侧建筑为一层半混合结构,过火面积约60平方米,临近广湛路边,建于 1989 年,建筑面积 126 平方米,房屋所有权人为黄旭才。南侧四层半住宅楼,钢筋混凝土结构, 建于 1992 年 9 月,建筑面积304.44平方米,房地产权属人为黄旭才。两部分建筑在一楼整体连通,一楼建筑局部临广湛路一侧设置志彪五金店。

  (二)行政许可情况。

  1、国土证(黄旭才住宅楼):发证机关为坡头区国土局,发证日期为 2000 年 11 月 17 日,(湛坡府国用[2000]第 05****9 号),土地使用人为黄旭才,使用面积 122㎡。地址:湛江市坡头区官渡镇广湛路,不属于违章建筑。

  2、房屋所有权证(黄旭才住宅楼北侧部分):发证机关为湛江市房产权登记所,房地产权属人黄旭才,发证日期为 1989 年 7月 12 日,编号:粤房字第 11****0 号。

  3、房地产权证(黄旭才住宅楼南侧部分):发证机关为湛江市房产权登记所,房地产权属人黄旭才,发证日期为 2012 年 1 月12 日,(湛坡字第 04100****1 号),规划面积 122㎡,建筑面积304.44 ㎡。

  4、工商营业执照(设置在黄旭才住宅楼北侧一楼内的志彪五金店):发证机关为湛江市工商行政管理局坡头分局,发证日期为2001 年 4 月 11 日,经营者为黄志彪,经营范围为:零售、五金、日杂,注册号:4408046000****3。

  (三)涉事当事人基本情况。

  黄旭才,男,1939 年 4 月 4 日生,广东省湛江市坡头区麻俸村人,系湛江市坡头区官渡镇广湛路 31 号房屋所有人,住宅楼由黄旭才建设完成,已在火灾中死亡。

  黄志彪,男,1973 年 1 月 13 日生,广东省湛江市坡头区麻俸村人,系设置在黄旭才住宅楼内的五金店的经营者,屋主黄旭才的长子。

  (四)主要建筑情况。

  起火建筑位占地面积 122 ㎡,东西方向宽 4 米,南北长 27 米,分为南北两部分。其中北侧部分建筑为一层半(局部两层),  建于 1989 年,东西宽 4 米,南北长 16 米,南侧部分建筑为四层半(局部五层),东西宽 4 米,南北长 11 米,建于 1992 年。两栋建筑一楼整体相连相通,共用南侧建筑一部楼梯。整栋建筑一楼北侧临街设置大门(卷闸门),一楼南侧临小巷设置约 1 米宽平开小门。

  建筑一层从北侧大门(北门)进深 16 米部分设为五金店,摆放有货架及五金商品;进深 16 米至南侧小门部分为住宅楼一楼杂物间,放置有砂轮锯、电钻、电焊机等电动工具及两辆摩托车。建筑二层北侧临街部分为杂物房,南侧为两间卧室,餐厅、厨房、洗手间,两部分间中间隔约 5 米,作为通道。南侧建筑三层、四层均为两卧室一客厅结构,五层为局部建筑,设置一卧室一厨房。

  (五)一楼平面火灾示意图。

  三、各职能部门日常监管履职依据及情况

  (一)各职能部门履职依据

  根据中央综治委、公安部、民政部、国家工商总局、国家安全监管总局《关于街道乡镇推行消防安全网格化管理的指导意 见》(公通字﹝2012﹞28 号)和省综治办、公安厅、民政厅、工商局、安监局《广东省街道乡镇推行消防安全网格化管理的指导意见》(粤公意字﹝2012﹞5 号),明确街道办事处、乡镇政府对消防网格化工作的统筹领导职责,村居委会要组织网格人员每月对沿街门店、家庭式作坊等小单位、小场所开展火灾隐患排查整改的职责。

  2017 年以来,我市陆续印发以下文件:《湛江市“六类场所、十项必查”消防安全专项行动》(湛消安〔2017〕57 号, 2017 年 12 月 15 日)、《湛江市群租房、“三合一”场所消防安全专项整治行动》(湛消安〔2017〕56 号),2017 年 12 月15 日)、《“防风险保平安迎大庆”消防安全执法检查专项行动》(湛消安委〔2019〕10 号,2019 年 4 月 30 日)、《关于开展群租房、“三合一”和“三小”场所消防安全大检查通知》(湛消安办〔2019〕35 号,2019 年 7 月 5 日)、《关于开展湛江市2018、2019 年电气火灾综合治理工作实施通知》(湛公〔2018〕138 号,湛消安办〔2019〕19 号;2018 年 7 月 16 日,2019 年 4月 19 日),以上文件进一步明确了县(市、区)、镇(街)政府及其职能部门、村居的消防安全网格化工作职责及要求,并逐 级下发各镇(街)要求其认真落实执行。

  (二)各职能部门履职情况

  事故调查组责任追究组依照上述文件规定对坡头区、官渡镇两级人民政府,湛江市公安局坡头分局、坡头区市场监督管理局、 坡头区应急管理局、坡头区消防大队等单位相关负责人展开走访调查,情况如下:

  1、坡头区人民政府履职情况

  2019 年 8 月 19 日坡头区人民政府印发了《关于调整坡头区消防工作领导小组成员的通知》,调整了消防工作领导小组成员, 成立了由林志强常务副区长担任主任的消防安全委员会,负责组织、协调本行政区内的消防工作,办公室设在区消防救援大队。坡头区人民政府虽然在各项消防专项活动中做了一定工作,但未能深刻汲取中山坦洲“6.26”火灾事故教训,开展排查整治深度不够,特别是部署全区“三小”场所、“三合一”场所整治要求不够全面、不够深入、不够扎实,未能按要求定期通报镇(街) “三小”场所、“三合一”场所消防安全排查整治情况。

  2、坡头区直部门履职情况

  (1)湛江市公安局坡头区分局履职情况

  坡头区公安分局明确了局党委委员、指挥中心主任陈彬分管消防工作,定期听取消防工作汇报。2019 年,坡头区公安分局多次牵头协调组织开展了小档口、群租房、“三合一”场所消防安全联合督导检查。坡头区公安分局治安大队将小档口、群租房、 “三合一”场所消防安全专项行动工作纳入治安基础防控的重要内容,落实综合指导职责,督促各派出所履行专项整治职责任务; 坡头区公安分局治安大队将消防工作与治安工作同检查、同部署、同落实,积极指导派出所将小档口、群租房、“三合一”场所消防安全专项行动工作纳入治安巡查工作范畴。

  坡头区公安分局未定期通报派出所开展小档口、群租房、“三合一”场所消防安全排查整治情况,未印发正式文件通知督导对辖区派出所开展小档口、群租房、“三合一”场所消防安全排查 整治工作情况。

  (2)坡头区消防大队履职情况

  坡头区消防大队作为坡头区消防安全委员会办公室,从2017年 1 月至今,共通过政府 OA 平台下发相关专项治理工作文件 14 次,多次发文督促各镇街、派出所上报相关工作台账。近两年来, 坡头区消防大队共 7 次提请政府和有关行业部门组织对小档口、群租房、“三合一”场所,进行排查摸底,逐级压实监管责任, 推动社会单位落实人防技防物防措施。近两年来坡头区消防大队共组织全区镇(街)大、中、小网格员、公安派出所专(兼)职民警开展集中培训累计 9 次。坡头区消防大队定期派员到镇(街)、派出所开展业务指导工作,与镇(街)、派出所建立了业务指导关系。

  坡头区消防大队对派出所消防兼职民警、消防网格员培训深度不够,派出所消防兼职民警、消防网格员排查检查业务水平不 高,不能及时发现火灾隐患。

  (3)坡头区官渡镇人民政府日常履职情况

  官渡镇镇长陈鹏宇为官渡镇消防安全第一责任人,负责该镇全面工作。常务副镇长郑德钊,分管安全生产、消防工作,为该 镇消防工作主要责任人。该镇设立了安全生产委员会,下设办公 室在该镇经济发展办公室,具体负责镇安全生产委员会的日常工作,镇安委会办公室主任由庞振海同志兼任。官渡镇镇委委员庞文芳,是官渡镇驻官渡社区居委会领导。

  官渡镇未认真落实地方党政领导干部消防安全责任制及消防安全“网格化”管理措施。经查,官渡镇政府未按要求设立消防安全委员会,在落实《湛江市“六类场所、十项必查”消防 安全专项行动》(湛消安〔2017〕57 号)、《湛江市群租房、 “三合一”场所消防安全专项整治行动》(湛消安〔2017〕56 号)、 《“防风险保平安迎大庆”消防安全执法检查专项行动》 (湛消安委〔2019〕10 号)、《关于开展群租房、“三合一” 和“三小”场所消防安全大检查通知》(湛消安办〔2019〕35 号)、《关于开展湛江市 2018、2019 年电气火灾综合治理工作 实施通知》(湛公〔2018〕138 号,湛消安办〔2019〕19 号)等 专项工作时,镇人民政府存在落实不力,未下发正式文件对各居 委会进行消防安全排查整治进行督查,未定期通报各居委会“三 小”场所、“三合一”场所消防安全排查整治情况,辖区内各类 整治台账不清、底数不明,落实整治措施和要求打折扣等问题。 官渡镇大网格管理中心没有充分发挥督促、指导作用,消防工作 的组织、协调不到位。没有定期组织对网格员消防安全排查整治 督促、检查,消防安全网格化管理工作未落实实体化运作。

  (4)坡头区官渡镇公安派出所消防监督履职情况

  官渡镇公安派出所所长郑建荣负责全面工作,派出所副所长李盛德分管消防工作,民警黄兆华负责辖区内具体消防日常消防监督检查工作。

  官渡镇公安派出所对黄旭才住宅楼内五金店存在的消防安全隐患监督检查不力,根据 2009 年 5 月 1 日起施行的《中华人民共和国消防法》第五十三条“公安派出所可以负责日常消防监督检查、开展消防宣传教育,具体办法由国务院公安部门规定”、 公安部《消防监督检查规定》(公安部令第 107 号、120 号令)和《湛江市实施<广东省公安厅关于公安派出所消防监督检查的工作规定>细则》(湛公〔2011〕357 号),“三小”场所、“三合一”场所应由坡头区公安分局官渡派出所负责日常消防监督检查。事故联合调查追责组查阅台账:2019 年官渡镇公安派出所提供的《公安派出所日常消防监督检查记录簿》,同一时间段记录簿有两套,其中一套 1 月份至 10 月份,没有对黄旭才住宅楼内的志彪五金店的检查记录,另一套共对志彪五金店进行了10次消防检查,其中 8 次检查记录为合格,2 次检查记录不合格, 分别是:1 月 7 日检查记录问题“无疏散标志、无应急照明”, 10 月 9 日检查记录问题“无疏散标志,疏散通道、安全出口堵塞”,检查记录中均没有记录责令改正情况,也没有指出志彪五金店存在经营场所与住宿场所未进行物理分隔等问题。

  官渡镇公安派出所提供的 2019 年度同一时间段《湛江市公安局坡头分局派出所消防监督检查责令整改通知书》两本,其中一本使用时间为 2019 年 1 月 3 日至 2019 年 11 月 10 日,没有五金店的责令改正通知书。另一本使用时间为 2019 年 2 月 2 日至2019 年 10 月 9 日,10 月 9 日对志彪五金店下达《责令整改通知书》。调查组在湛江市公安局坡头分局治安出入境管理大队调取了警综系统电脑资料:从 2018 年 12 月 26 日至 2019 年 11 月 20 日,模糊匹配搜索“志彪五金店”,未见到设置在黄旭才住宅楼 内的五金店的检查记录。

  (5)坡头区官渡镇官渡社区居委会消防监督履职情况

  官渡社区居委会党支部书记刘志海为消防工作第一责任人、社区居委会副书记、主任黄木生为分管消防工作负责人,社区居委会副主任郑剑锋为专职消防工作管理员。事故单位所在的小网格主要由社区居委会妇联主席陈惠华负责。

  社区网格化管理主要负责日常检查巡查 3、集中排查整治、定期消防宣传,对分包“小网格”工作落实情况进行督导。官渡镇开展消防安全网格化管理工作实施方案明确了村(居)委会主要负责本行政区域内“三小”场所(小档口、小娱乐、小作坊) 的监管。事故单位为黄旭才住宅楼,内设经营面积在 300 平方米以下的五金店,属于小档口(“三小”场所),属地管理为官渡社区居委会,根据 2019 年官渡社区居委会网格化管理中心备案分工情况,经核实,官渡社区居委会消防网格化管理工作严重弱化,小网格划分和职责任务不清,网格化工作台账缺失,监管场所底数不清,未制定相应的消防工作计划,未按要求完善各类消防档案。据查,官渡社区居委会网格化管理人员也曾到黄旭才住宅楼对志彪五金店开展消防安全隐患排查和消防宣传教育,但 “网格化”管理工作没有排查整治记录,未建立台账。

  四、火灾造成的人员伤亡及直接财产损失情况

  该起火灾消防救援人员从火场中救出 4 人送到医院后经抢救无效死亡。火灾过火面积约 60 ㎡,烧毁黄旭才住宅内五金商品物品一批。经初步统计(按照《企业职工伤亡事故经济损失统 计标准》GB7211986),火灾造成直接财产损失约 41.3 万元。

  五、事故原因和性质

  (一)事故直接原因

  火灾发生后,技术组立即组织开展火灾事故调查工作,对 当事人、报警人、周围目击人等有关人员进行走访询问,并请求省消防总队提供技术支持。经过省、市两级火调技术人员对火灾现场反复勘验,同时根据现场燃烧痕迹特征、证人证言、视频监控录像、痕迹物证鉴定报告等资料,认定起火原因为黄旭才住宅楼一楼的东侧货架上方距北门墙垛内侧1.3 米至3.3 米范围内的电气线路故障引燃货架上可燃物导致火灾。经广东震华痕迹司法鉴定所对火灾现场取证故障电线鉴定,故障电线发生过明显的一次短路和二次短路。

  (二)事故间接原因

  1、黄旭才住宅楼设置五金店未按规范进行防火防烟分隔,五金店内堆放大量可燃物商品,如油漆、塑料制品、PVC 管件等, 致使起火后产生大量有毒浓烟,毒烟迅速蔓延至南侧住宅楼,造成人员窒息而亡。

  2、人员逃生自救意识能力不强,对火灾危险性认识不足。现场搜救出四名被困昏迷人员均在南侧住宅楼三楼楼梯口附近。住宅楼三楼北侧卧室有外窗(房间在北,楼梯在南),房间有门阻挡浓烟,可作临时避险场所,且经勘验,户内烟熏痕迹轻微。逃生人员对火灾危险性认识不足,逃生方法和路径选择失误。

  3、住宅楼设置防盗网,阻碍人员逃生。三楼北侧卧室外窗设置防盗网,未开设逃生窗,致使火灾发生后三楼人员无法通过窗户疏散到二楼户外平台,只能通过南面楼梯逃生,缺少安全逃生通道。

  4、基层各职能部门在近年来开展的各项消防专项活动中,监督、检查、整治不到位,存在以文件传文件、走过场问题;基层负责消防检查的工作人员存在消防知识水平不高,网格化管理落实不力。即使基层人员对起火场所开展过检查,但都未能发现经营场所与住宅楼未物理分隔的问题,导致遗留隐患酿成事故。

  (三)事故性质

  调查组认为,湛江市坡头区官渡镇“10·31”较大火灾事故 是一起较大安全生产责任事故。

  六、对事故有关单位及责任人处理建议

  通过这次火灾事故剖析:

  (一)火灾的直接原因是由于事主的过失而造成,因此建议:

  1、因事故中死亡不予追究责任人员(1 人)

  黄旭才,是住宅楼的房屋所有权人。日常缺乏对经营场所内 的电气线路进行安全检查,致使电气线路故障引起火灾;住宿场所与经营场所未进行有效防火分隔,致使火灾发生后浓烟迅速蔓延至住宿区,致 4 人死亡,对火灾事故负有直接责任,因其在事故中死亡,建议不予追究其刑事责任。

  2、建议移送公安机关立案人员(1 人)

  黄志彪,是住宅楼内五金店负责人,日常缺乏对经营场所内 的电气线路安全检查,致使电气线路故障引起火灾;且住宿区与经营区未进行有效防火分隔,导致火灾发生后浓烟迅速蔓延至住宿区,致 4 人死亡,对火灾事故负有直接责任,建议由公安机关对其涉嫌重大责任事故罪进行立案侦查。

  (二)经过调查,暴露出各职能部门在履职过程中存在不认真、不严谨、不规范的问题。我们应以此为契机,加强和整治工 作作风,转变工作态度,提高工作效力,因此建议:

  1、陈鹏宇,男,36 岁,中共党员,现任官渡镇副书记、镇长,官渡镇安全生产和消防安全网格化工作第一责任人,对官渡镇日常消防安全监督管理不到位的问题,应负领导责任。建议由坡头区纪委监委对其进行诫勉谈话处理。

  2、郑德钊,男,34 岁,中共党员,官渡镇镇委委员、副镇长,分管安全生产工作,是镇安全生产和消防安全网格化工作的主要责任人。在消防工作中,对该镇消防工作的开展、整治不力 负有的问题,应负领导责任。建议由坡头区纪委监委对其进行诫勉谈话处理。

  3、庞振海,男,31 岁,中共党员,镇安全生产委员会办公室主任,具体负责镇安全生产委员会的日常工作。对该镇消防工作的传达、部署、整治不力的问题,应负领导责任。建议由坡头区纪委监委对其进行诫勉谈话处理。

  4、庞文芳,女,42 岁,中共党员,官渡镇镇委委员,是官渡镇驻官渡社区居委会领导。在指导官渡社区居委会开展消防专项工作中,检查督促不力的问题,应负领导责任。建议由坡头区 纪委监委对其进行批评教育处理。

  5、郑建荣,男,48 岁,中共党员,现任坡头区公安分局官渡镇公安派出所所长。对辖区消防工作全面负责。郑建荣对辖区消防业务指导及督促辖区落实整改火灾隐患不力,致使住宅楼内长期存在的消防安全隐患未得到彻底整治的问题,应负领导责 任。建议由坡头区纪委监委对其进行诫勉谈话处理。

  6、李盛德,男,38 岁,中共党员,官渡镇公安派出所副所长,分管辖区消防工作。李盛德对片区民警黄兆华等消防业务指导及督促辖区落实整改火灾隐患不力,致使住宅楼内长期存在的消防安全隐患未得到彻底整治的问题,应负领导责任。建议由坡头区纪委监委对其进行诫勉谈话处理。

  7、黄兆华,男,55 岁,中共党员,官渡镇公安派出所民警, 负责辖区消防工作。黄兆华对辖区“三小”场所、 “三合一” 场所火灾隐患跟踪督促整改不落实,致使住宅楼内长期存在的物理分隔不到位等消防安全隐患未得到彻底整治的问题,应负直接责任。建议由坡头区纪委监委给予其党纪政纪处分。

  8、刘志海,男,43 岁,中共党员,官渡社区居委会党支部书记,官渡社区居委会消防安全网格化工作第一负责人,对社区日常消防安全监督管理不到位的问题,应负领导责任。建议由坡 头区纪委监委对其进行诫勉谈话处理。

  9、黄木生,男,41 岁,中共党员,社区居委会主任,官渡社区居委会消防安全网格化工作主要负责人,对督促社区居委会 网格排查整治不到位的问题,应负领导责任。建议由坡头区纪委 监委对其进行诫勉谈话处理。

  10、郑剑锋,男,49 岁,中共党员,社区居委会副主任, 官渡社区居委会消防安全网格化工作直接负责人,具体负责社区消防安全网格化排查工作。工作中存在消防安全排查整改不到位问题,致使住宅楼内长期存在物理分隔不到位等消防安全隐患的问题,应负领导责任。建议由坡头区纪委监委对其进行诫勉谈话处理。

  11、陈惠华,女,56 岁,中共党员,现任坡头区官渡镇官

  渡社区居委会妇联主席,负责广湛南片区(教办至文明路)小网 格工作。工作中存在消防安全排查整改不到位问题,致使住宅楼 内长期存在物理分隔不到位等消防安全隐患的问题,应负直接责 任。建议由坡头区纪委监委给予其党纪政纪处分。

  (三)对有关责任单位的处理建议

  1、追责组在调取官渡镇公安派出所的日常消防监督检查记录本和责令整改通知书时发现都有 2 套,是否存在造假行为,建议由坡头区纪委监委调查处理。

  2、官渡镇人民政府对辖区火灾隐患督促整改不力,对该火灾事故发生负有责任。建议责成镇人民政府向坡头区人民政府作深刻书面检查,并通报批评,责令镇人民政府对存在问题进行整改。

  3、坡头区公安分局对官渡派出所未认真开展排查整治工作失察。建议责成坡头区公安分局向湛江市公安局作深刻书面检查,并通报批评,责令坡头区公安分局对存在问题进行整改。

  4、坡头区消防大队对派出所消防兼职民警、消防网格员培训指导不力,派出所消防兼职民警、消防网格员排查检查业务水平不高。建议责成坡头区消防大队向湛江市消防支队作深刻书面检查,并责令坡头区消防大队对存在问题进行整改。

  5、官渡镇公安派出所开展火灾隐患督促检查不力。建议责成官渡镇公安派出所向湛江市公安局坡头区分局作深刻书面检查,并通报批评,责令官渡镇公安派出所对存在问题进行整改。

  6、坡头区人民政府在消防专项活动中,对部署全区“三小” 场所、“三合一”场所整治要求不够全面、不够深入、不够扎实, 督促指导镇(街)落实整治工作不力。鉴于湛江市人民政府已对坡头区人民政府进行全市通报批评并对坡头区人民政府相关负责人进行了约谈提醒,建议责成坡头区人民政府向湛江市人民政府作深刻书面检查,并对辖区进行全面检查整治,排除隐患,防患未然。

  7、鉴于各职能部门在履职过程中存在不认真、不严谨、不规范的问题,建议坡头区人民政府对本辖区的工作作风进行整治,并将整治结果报湛江市人民政府。

  8、鉴于基层负责消防检查的工作人员存在消防知识水平不高的问题,建议湛江市消防救援支队和湛江市应急管理局就此问题加大培训和宣传工作力度,对全市消防安全“网格化”管理网格员开展定期培训,并形成制度,从而提高消防网格员排查整治水平,从源头上遏制安全故事的发生。

  七、事故主要教训

  这起火灾事故是一起典型的住宅楼火灾,教训十分深刻。

  (一)场所消防安全隐患突出。起火的住宅楼首层设置五金店,二层以上为住宿,起火当晚住有 7 人,住宿部分与店铺部分未按要求设置有效的防火分隔,导致起火后烟气迅速蔓延,造成 人员窒息死亡。

  (二)群众消防安全意识淡薄。起火场所内电气线路未按要求敷设,私拉乱接,且存在电动车入户停放等问题。场所内部未 按要求配置独立式烟感报警器、简易喷淋等消防设施,经营部分 与住宿未进行物理分隔。

  (三)基层消防安全监管不到位。自 2012 年部署镇街开展消防安全网格化管理工作以来,各地一直都在开展“三小”场所和“三合一”场所消防安全整治工作,摸底登记、专项整治、巡查宣传、长效机制建立一样都没少,并取得一定的整治成效,但是为何经过多年的整治在一个沿街的明显位置的住宅楼内设置 小档口的场所发生火灾造成 4 人身亡的悲剧。据调查了解,社区网格员、派出所民警也多次到该场所检查和宣传,但并未发现该场所与住宅未进行物理分隔的隐患,仅仅是指出应急照明灯不 足、疏散通道堵塞的问题,发现隐患能力水平不高,存在监管不到位的地方。

  (四)居民自救逃生能力不足。火灾中的 4 名死者均在楼梯间被发现,据调查,火灾发生后,有 5 名住户从屋面沿毗邻建筑逃生,其中包括死者黄旭才、莫亚妹。但黄旭才、莫亚妹为搜救黄海雯、黄浩翔,重新返回火场,导致身亡。这说明群众消防安全意识淡薄,发生火灾没有第一时间通知所有住户,错过了最佳逃生机会。不了解住宅楼内物品燃烧时会释放出大量一氧化碳、氯化氢、氢化氰等含有剧毒、对呼吸道有刺激危害的气体的常识。 返回火场搜救过程中,没有正确判断现场情况,缺乏必要的防护措施,选择了充斥大量有毒烟气的楼梯进行疏散逃生自救,导致烟熏窒息死亡。

  下一步,建议市人民政府:一是坡头区人民政府继续跟进火灾善后工作。二是市人民政府审定批准本报告后,尽快向社会公布。三是市纪委监委尽快按照规定对有关责任单位和个人问责。四是市、区两级人民政府对消防安全形势和现状进行风险评估, 切实解决源头性问题。按照市委、市人民政府领导批示指示精神, 继续抓好全市消防安全大排查大整治。深入推动全市消防安全“网格化”管理和消防安全大排查大整治工作,确保全市火灾形势持续稳定。五是进一步落实消防安全责任,落实基层人民政府、 有关部门消防工作管理职责。

  八、事故防范措施建议

  (一)强化领导责任,落实属地管理。坡头区人民政府要加 强对消防工作的领导,落实领导一岗双责的消防安全责任,加强督促检查,定期分析研判本辖区突出的火灾风险,制定有针对性的防范整治措施。根据“谁主管、谁负责”的原则,充分发挥各行业部门的职能作用,形成齐抓共管的局面。各级应急、消防、公安、市场监管等部门和镇(街道办)、村(居)委要进一步理顺工作关系,加强属地管理,确实做好消防安全管理工作。

  (二)强化源头管控,严控火患增量。湛江市消安委会将牵头对全市经营场所与住宿场所未进行物理分隔的进行大排查,对进行物理分隔没有达标的经营场所与住宿场所将彻底整改。改善三小场所先天消防条件,各地在建设沿街商品房时,在建筑结构上应做好防火设计,经营性场所与住宿部分应该实体墙或者防火门分隔进行物理防火分隔。同时对现有的商铺进行全面排查,经营区与住宅区未进行有效物理防火分隔的一律进行整改,实施有效的防火分隔。对不符合消防安全使用条件的,坚决不予核发营业许可。继续深入清理“三小”场所违规住人行为,消除小火亡人先天隐患。 居民住宅建筑设置金属栅栏或者防盗网建议设置安全逃生窗。

  (三)强化技术手段,减少火患存量。针对“小火亡人”多发实际和管理中存在的难题,要开拓思路、创新举措,积极借鉴国  内外经验,主动探索防范“小火亡人”技防措施。根据公安部、民  政部、住房城乡建设部、中国保险监督管理委员会、全国老龄工作  委员会办公室、中国残疾人联合会联合下发的《关于积极推动发挥  独立式感烟火灾探测报警器火灾防控作用的指导意见》(粤公通字〔2015〕218 号),独立式火灾探测报警、简易喷淋等装置技术成熟、安装方便、维护简单、成本低廉、效果明显,是主动防范“小  火亡人”最直接、最有效的技防措施,也是一项极具现实意义的民 生工程,得到了广大群众的一致认可,值得各地大力推广应用。

  (四)强化宣传培训,提高消防素质。坡头区人民政府要充分利用各类平台、各种方式,大力开展消防宣传教育活动。要广泛  发动社会公众参与,大力普及安全用火、用电、用油、用气和报火警、火场逃生自救等消防常识。深化消防宣传“七进”工作,针对老人、儿童等特殊群体,组织消防员、消防志愿者开展上门消防宣传教育活动。发挥好消防科普馆、消防站作用,全面接受群众参观体验预约,有效扩大消防宣传的覆盖层面,筑牢全民消防安全防线。


  湛江市“10.31”火灾事故调查组

  2020 年 3 月 16 日


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