行政复议代表人推选书

（格式样本）

经民主合议，现推选（姓名） 、（姓名） 、（姓名） （不超过5人）为申请人向（行政复议机关名称） 申请行政复议（被申请人名称） 作出的（行政行为） 【不履行 法定职责】一案的代表人，代表人权限为： 。

代表人（签名或盖章）：

申请人（签名或盖章）：

（或附后申请人签名名单）

年 月 日

（代表人权限提示：行政复议代表人的权限可以为“代为申请行政复议、代为承认、变更行政复议请求、代为撤回行政复议申请、代为举证、代为陈述申辩、代为查阅行政复议案卷、代为接收行政复议法律文书”等，具体权限由申请人与代表人协商确定。）