湛江市农用地转重点建设用地土壤污染状况

简化调查表（试行）

一、基本情况
地块名称
开展调查时间①
地理位置	县(市、区) 镇（街）

村（居）	填报日期
占地面积（㎡）
中心坐标（2000 国家大地坐标系）

经度： 纬度： （以度为单位，保留6位小数）
(土地使用权人/(土地储备机构/(其他 ： （盖章）

统一社会信用代码号或身份证号：

法定代表人或主要负责人：

联系人：

联系电话：
受委托的调查单位	□有： （盖章）

□无
土地使用权取得或回收时间
变更前土地

使用权人
地块调查红线及四至范围	（附件1，提供有测绘资质单位公章的勘测定界图或宗地红线图等图件）

注明拐点坐标（2000国家大地坐标系）
地块原用途（填二级类四位码②）	（附件2，提供最新年度国土变更调查现状地类统计表及最新年度土地利用现状图）	规划用途

（填二级类四位码）	（附件3，提供最新地块规划用途证明文件）
审批和规划许可情况（附件4）	(依法签订国有建设用地划拨决定书或使用权出让合同

(已颁发不动产权证书 (已核发建设用地规划许可证

(已核发建设工程规划许可证 (已核发建筑工程施工许可证

(暂未办理上述用地审批或规划许可手续（附件说明办理具体情况）
二、调查核实情况及承诺
地块历史、现状情况（附件5，提供国土变更调查同一年度的历史影像图及其他需要说明的情况）	调查核实事项③	调查核实人

签名确认
1.历史上是否涉及工矿用途④、规模化养殖、有毒有害物质储存与输送。是( 否(

2.历史上是否涉及环境污染事故、危险废物堆放、固废堆放与倾倒、固废填埋等。是( 否(

3.历史上是否涉及工业废水污染。是( 否(

4.是否有历史监测数据表明有污染。是( 否(

5.历史上是否存在其它可能造成土壤污染的情形⑤。是( 否(

6.是否存在被污染迹象⑥。是( 否(

7.是否存在来自周边污染源⑦的污染风险。是( 否(

8.其他需要说明的情况：（没有填写“无”）

地块现状

情况

（现场踏勘）	附件6，说明地块现状，并另附现场踏勘图片

访谈情况

（附件7）	访谈表

份数
访谈结论
调查结论	（范例：地块内及周围区域当前和历史上均

无可能的污染源，该地块的环境状况可以接受，调查活动可以结束。）
公开情况⑧	公开时间： 公开链接：
承诺	本单位（人）承诺所填写的各项内容真实、准确、完整，调查项目符合《中华人民共和国土壤污染防治法》以及《广东省实施〈中华人民共和国土壤污染防治法〉办法》等法律法规的规定。

如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由我单位（本人）承担全部责任。

土壤污染状况调查责任主体单位： （盖章）

法定代表人或者主要负责人签字：
三、相关部门意见
乡镇政府（街道办事处）意见：

（盖章）
年 月 日
县级自然资源主管部门意见：

（盖章）
年 月 日
县级生态环境主管部门意见：

（盖章）
年 月 日
①开展调查时间，委托调查的地块以委托书签订时间为准，自行调查的以现场踏勘日期为准；

②地块原用途和规划用途按自然资发〔2023〕234号分类，填写至二级类（附四位代码）。其中地块原用途按照最新年度国土变更调查数据（城镇村打开）查询，并参照附录F对应填写用地用海分类代码；

③7项调查核实事项任一项为“是”，地块需按照技术规范开展土壤采样分析等后续调查工作；

④工矿用途即《国民经济行业分类》（GB/T 4754-2017）中的采矿业（B）及制造业（C）；

⑤如存在外来污染土壤等；

⑥地块现状调查未发现土壤、地下水、地表水在颜色、气味等方面的污染迹象；

⑦相邻地块的污染识别一般考虑调查地块周边50 m范围内，如有需要可适当扩大污染识别范围。在此范围内的相邻地块原则上应追溯到农田；

⑧公开内容主要包括地块基本情况、调查情况等，土壤污染状况调查责任主体通过互联网等便于公众知晓的方式向社会公开。

填表说明：

1.本表适用于未发现土壤污染线索的农用地、未利用地等转为住宅用地、公共管理与公共服务用地。其中，住宅、公共管理与公共服务用地分别指《国土空间调查、规划、用途管制用地用海分类指南》（自然资发〔2023〕234号）中代码为 07和08 用地类型的地块。

2.符合适用范围的地块，土壤污染状况调查责任主体（土地使用权人、土地储备机构、集体土地所有权人或政府征地机构等）应采取简化调查表开展调查工作。调查责任主体可自行或委托调查单位完成调查，并如实填写相关内容。

3.简化调查表工作流程：

（1）申请账号。土地使用权人调查前向地块所在地县级生态环境主管部门申请广东省建设用地污染地块信息系统账号。县级生态环境主管部门于2工作日内判断地块是否适用简化调查表，并对适用简化调查表的地块同时分配账号；对不适用的地块，书面告知调查指导意见。

（2）实施调查。土壤污染状况调查责任主体自行或委托调查单位填写相关内容并签字、盖章后，将简化调查表（纸质件一式四份）报所在地县级生态环境主管部门组织联合评审；

（3）联合评审。所在地县级生态环境主管部门受理后，商当地乡镇政府（街道办事处）、县级自然资源主管部门于15个工作日内完成联合现场检查，并由检查单位签署意见、盖章（经查属实后）；

（4）备案。土地使用权人将属地检查单位签署意见、盖章后的调查表于2个工作日内上传广东省建设用地污染地块信息系统，并将调查表（纸质件一式二份）报送至湛江市生态环境局备案。湛江市生态环境局于受理后2个工作日内出具备案意见（附件8）。

4.在地块历史、现状情况中，重点判断地块及周边区域当前和历史上是否存在可能的污染源，若满足其中任何一项，均说明存在可能的污染源，需按照相关技术规范开展土壤采样分析等后续调查工作。

5.人员访谈重点围绕资料收集和现场踏勘阶段所涉及的疑问和需要考证的内容开展，访谈对象不少于3人。其中，地块管理机构或地方政府、管理部门的工作人员至少1人。

6.湛江市生态环境局可视情况会同自然资源部门组织开展简化调查表审查、质量控制监督检查等工作。

7.本表由湛江市生态环境局负责解释。

附件1

地块调查红线图及四至范围图

（提供有测绘资质单位公章的勘测定界图或宗地红线图等图件）

附件2

地块原用途证明文件

（提供最新年度国土变更调查现状地类统计表及最新年度土地利用现状图）

最新年度国土变更调查现状地类统计表（范例）

项目名称： 项目所在地区： 单位：平方米

序号	权属单位	权属性质	总计	农用地	未利用地
合计	耕地	园地	林地	草地	其他农用地	合计	盐碱地	…
小计	水田	旱地	小计	果园	小计	乔木林地	其他林地	小计	其他草地	小计	田坎
1
2
填报人及联系方式： 填报时间：

附件3

地块规划用途证明文件

（提供最新地块规划用途证明文件）

附件4

审批和规划许可文件

附件5

历史影像图

（提供与附件2国土变更调查同一年度的历史影像图，若有其他需要说明的情况一并提供）

附件6

踏勘照片

（提供提交调查表1个月内现场踏勘照片，照片需附上拍摄时间、地点、坐标等）

附件7

地块土壤污染状况调查访谈表

受访者姓名
联系方式
与地块关联

信息	(地块管理机构（土地使用权人、土地储备机构）或地方政府、管理部门的工作人员

(地块过去和现在各阶段的使用者

□地块所在地或熟悉地块的第三方（如相邻地块的工作人员和附近的居民）

□其他
所在单位及职位
居住或工作时间	年 月至 年 月
访谈内容记录	土地利用情况和历史沿革；

历史上是否涉及工矿用途、规模化养殖、有毒有害物质储存与输送；

历史上是否涉及环境污染事故、危险废物堆放、固废堆放与倾倒、固废填埋等；

历史上是否涉及工业废水污染；

历史上是否存在其它可能造成土壤污染的情形；

是否存在被污染迹象；

是否存在来自周边污染源的污染风险；

是否涉及污水灌溉；

其它情况。

受访人签名： 访谈人签名： 年 月 日
备注：因地块情况各异，可视情况增加相关访谈内容。

附件8

湛江市建设用地土壤污染状况调查报告备案表

备案编号：

申请单位
地块位置
地块面积

（m2）
报告类型
备案意见

湛江市生态环境局

年 月 日

抄送：