湛江市农用地转建设用地土壤污染状况简化调查表（试行）

（征求意见稿）

一、基本情况
地块名称
开展调查时间
地理位置	湛江市 县(市、区)	占地面积（㎡）
中心坐标（2000 国家大地坐标系）:

经度： 纬度： （以度为单位，保留6位小数）
(土地使用权人/(土地储备机构/(其他 ： （盖章）

统一社会信用代码号或身份证号：

法定代表人或主要负责人：

联系人：

联系电话：
调查单位	□有： （盖章）

□无
土地使用权取得时间（地方人民政府以及有关部门申请的，填写土地使用权收回时间）
前土地使用权人
地块调查红线及四至范围	（附件1，提供有测绘资质单位公章的勘测定界图或宗地红线图等图件）

注明拐点坐标（2000国家大地坐标系）
有关用地审批和规划许可情况	□依法办理建设用地审批手续

□已核发建设用地规划许可证

□已核发建设工程规划许可证	规划用途

（附件2）	□居住用地：

□公共管理与公共服务用地：

二、调查情况及承诺
地块历史情况

（资料调查、附件3历史影像图）	历史上是否涉及工矿用途、规模化养殖、有毒有害物质储存与输送。是( 否(

历史上是否涉及环境污染事故、危险废物堆放、固废堆放与倾倒、固废填埋等。是( 否(

历史上是否涉及工业废水污染。是( 否(

是否有历史监测数据表明有污染。是( 否(

历史上是否存在其它可能造成土壤污染的情形。是( 否(

是否存在被污染迹象。是( 否(

是否存在来自周边污染源的污染风险。 是( 否(

8. 其他需要说明的情况：
地块现状情况

（现场踏勘）	说明地块现状，并另附现场踏勘图片（附件4）
人员访谈情况

（附件5）	访谈对象	(管理机构或地方政府、管理部门的工作人员 (地块过去和现在各阶段的使用者 □地块所在地或熟悉地块的第三方（如相邻地块的工作人员和附近的居民）
访谈结论
调查结论

公示情况	是否公示：□是 □否 公示时间： 公示链接：
承诺	（单位/个人）对申请材料的真实性负责；为报告出具单位提供的相应资料、全部数据及内容真实有效，绝不弄虚作假。

如有违反，愿意为提供虚假资料和信息引发的一切后果承担全部法律责任。

土壤污染状况调查责任主体单位： （盖章）

法定代表人或者主要负责人签字：
三、相关部门意见
乡镇政府（街道办事处）意见：

（盖章）
年 月 日
县（市、区）自然资源局意见：

（盖章）
年 月 日
县（市、区）生态环境局意见：

（盖章）
年 月 日

填表说明：

1.本表适用于未发现土壤污染线索的农用地转为住宅用地、公共管理与公共服务用地的地块。土壤污染状况调查责任主体（土地使用权人、土地储备机构、地方人民政府等）可采取简化调查表的方式开展调查工作。

2.土壤污染状况调查责任主体可自行或委托调查单位开展调查，填写相关内容，并对材料的真实性负责。

3.土壤污染状况调查责任主体将简化调查表报所在地县（市、区）生态环境局，由所在地县（市、区）生态环境局商当地乡镇政府（街道办事处）、县（市、区）自然资源局于15个工作日内联合进行现场检查，经查属实后由检查单位在调查表上签署意见、盖章，报送市级生态环境部门、自然资源部门备案。土壤污染状况调查责任主体在接收到经管理部门签署意见的调查表后，于10个工作日内将调查表上传广东省建设用地污染地块信息系统，即可视为调查工作完成。

4.地块历史情况中，重点判断地块及周边区域当前和历史上是否存在可能的污染源，若满足其中任何一项，均说明存在可能的污染源，需按照相关技术规范开展土壤采样分析等后续调查工作。

5.现场踏勘的重点内容应包括但不限于：有毒有害物质的使用、储存、处理、处置场所；恶臭、化学品味道和刺激性气味，污染和腐蚀的痕迹；排水管、污水池或其他地表水体、固体废物和危险废物堆放处、井等；地块填土类型、来源和属性等情况；地块周边企业情况等。

6.人员访谈重点围绕资料收集和现场踏勘阶段所涉及的疑问和需要考证的内容开展，访谈对象不少于3人。其中，管理机构或地方政府、管理部门的工作人员至少1人。

7.公示内容主要包括地块基本情况、调查情况等，土壤污染状况调查责任主体通过互联网等便于公众知晓的方式向社会公示，公示时间不少于2个月。

8.市级生态环境部门可视情况会同自然资源部门组织开展调查表评审、质量控制监督检查等工作。

9.本表的最终解释权归湛江市生态环境局所有。

附件1

地块调查红线图及四至范围图

（提供有测绘资质单位公章的勘测定界图或宗地红线图等图件）

附件2

调查地块规划用途证明文件

附件3

历史影像图

（地块最原始、未受干扰的地形图和有变化年份的历史影像图）

附件4

踏勘照片

（提供提交调查表1个月内现场踏勘照片，照片需附上拍摄时间、地点、坐标等）

附件5

XXXX地块土壤污染状况调查访谈表

受访者姓名
联系方式
与地块关联

信息	□地块使用者 □管理部门工作人员 (相邻地块工作人员或附近居民

□其他
所在单位及职位
居住或工作时间	年 月至 年 月
访谈内容记录	土地利用情况和历史沿革；

历史上是否涉及工矿用途、规模化养殖、有毒有害物质储存与输送；

历史上是否涉及环境污染事故、危险废物堆放、固废堆放与倾倒、固废填埋等；

历史上是否涉及工业废水污染；

历史上是否存在其它可能造成土壤污染的情形；

是否存在被污染迹象；

是否存在来自周边污染源的污染风险；

是否涉及污水灌溉；

其它情况。

受访人签名： 访谈人签名： 年 月 日
备注：因地块情况各异，可视情况增加相关访谈内容。